机械通气脱机.ppt

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1、2005.10.12千医ICUxuyongqing1机械通气的脱机过程2005.10.12千医ICUxuyongqing2RobertMichaelKacmarekPhD,RRT,FCCM,FCCP,FARCHarvardMedicalSchoolMassachusettsGeneralHospitalDirector,RespiratoryCareBoston,MassachusettsACCP-SCCM-AARC脱机/停机指南1.确保所有引起呼吸机依赖的因素已经消除Chest2001DecSpecialIssu

2、e影响因素消除COPD急性发作----控制哮喘重度发作----逆转药物过量----消除ARDS/ALI----逆转胸壁不稳定---稳定心肌或心血管不稳定---稳定2.停机前评估＊适当的氧合PaO2/FiO2≥150mmHgPEEP≤8cmH2OFiO2≤0.5pH≥7.25＊血流动力学稳定：不需要或只需小剂量升压药＊自主呼吸能力＊一些不能完全满足上述条件的患者仍能准备停机评价自主呼吸能力＊VC＞10ml/kg＊MV＜10L/min＊MIP＜-30cmH2O＊VD/VT＜0.5＊RR＜35/min＊%Shunt＜15

3、%＊VT＞3.5ml/kg＊WOB＜1.2J/L＊RR/VT＜105＊MVV＞2×MV浅快呼吸指数监测暂停机械通气后第一分钟内的自主呼吸FiO2:室内空气计算VT的平均值计数1分钟的呼吸频率浅快呼吸指数=RR/VT评估后的处理评估通过，立即进行下一步：SBT评估失败：导致失败的原因是否可逆？每天早晨继续进行评估2005.10.12千医ICUxuyongqing93.自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial，SBT)两种方式：1通过T型管自主呼吸2PSV：PS=8cmH2O，其他参数不变停机条

4、件能够耐受SBT30-120分钟------可停机SBT失败(不耐受）的标准RR>35/minfor5minutesorlongerSaO2<90%HR>140/minsustainedchangesinHR>20%sysBP>180mmHgor<90mmHgincreasedanxietyanddiaphoresisSBT失败的处理立即提高支持压力，使病人呼吸稳定并得到休息仔细寻找导致失败的原因如果原因可逆，一旦被去除，则每天对病人进行评估，达到标准立即进行SBT停机后的处理满足以下条件可以拔管：1有能力维持气道

5、开放----无气道压迫2有能力保护气道----咽反射3能够咳嗽、排痰----呼吸肌力白色卡片试验（WCT）研究者要求患者向距离插管1～2cm的白色卡片咳嗽，如果分泌物喷到卡片上，则白色卡片试验阳性。KhamieesChest2001;120:1262KhamieesChest2001;120:1262WCT结果与咳嗽力量显著相关WCT结果阴性患者，拔管失败的概率是阳性患者的3倍■有中到大量分泌物，拔管失败的概率是无或少量分泌物的8倍以上不能满足拔管条件评估造成不能满足拔管的原因是否可逆？如果不可逆----气管切开如

6、果可逆----积极治疗，尽早拔管程序化脱机流程图1.影响因素消除2.停机前评估评1）评估未通过：导致失败的原因是否可逆？每天早晨继续进行评估2）估通过，立即进行SBT3.SBT1）不能耐受SBT：立即提高支持压力使病人呼吸稳定并得到休息；仔细寻找导致失败的原因。如果原因可逆，一旦被去除，则每天对病人进行评估，达到标准立即进行SBT。2）耐受SBT---停机4.停机后1)满足条件可以拔管2)不能满足拔管条件:评估造成不能满足拔管的原因是否可逆如果可逆----积极治疗，尽早拔管如果不可逆----气管切开脱机试验Broc

7、hardetalAJRCCM1994;150:896EstebanetalNEJM1995;332:345ElyetalNEJM1996;335:1864KollefetalCCM1997;25:567EstebanetalAJRCCM1997;156:459HorstetalArchSurg1998;133:483EstebanAJRCCM1999；159：512MarelichChest2000;118:459KrishnanARCCM2004，169∶673脱机时间（天）BrochardEstebanSIMV

8、9.5±1.36.2±0.8PSV5.7±0.74.8±0.7T-piece8.5±1.43.8±0.5SBT30分钟和120分钟的比较脱机48h内再插管30min237/270（87.8%）32（13.5%）120min216/256（83.4%）29（13.4%）■再插管患者死亡率32.8%，成功脱机患者死亡率4.6%(p＜0.001）EstebanAJ