医疗机构中药饮片管理检查自查表（医疗机构填）.doc

《医疗机构中药饮片管理检查自查表（医疗机构填）.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、附件1:医疗机构中药饮片管理检查自查表（医疗机构填）医疗机构名称：___________________________________机构级别：□三级□二级□一级□未评级等级：□甲□乙□未定级机构类别：□综合（专科）医院□中医（中西医结合）医院□妇幼保健机构□社区卫生服务中心□其他_______________自查内容具体要求自查结果备注1.中药药事管理制度建立并落实符合规范的中药房管理和中药饮片采购、验收、养护、调剂和煎药等各项中药药事管理制度中药房管理制度□建立并落实□未建立□建立未落实中药饮片采购制度□建立并落实□未建立□建立未落实中药饮片养护制度□建立

2、并落实□未建立□建立未落实中药饮片调剂制度□建立并落实□未建立□建立未落实中药煎药制度□建立并落实□未建立□建立未落实2.人员配备中药药剂人员配备达到《医院中药饮片管理规范》基本要求（1）中药药剂人员配备达到本机构最低要求□是□否3.饮片采购根据《医院中药饮片管理规范》要求，定期更新饮片供应单位有关资质证明（1）供应单位数量：个（2）供应单位资质证明及时更新□是□否4.饮片验收饮片验收工作符合《医院中药饮片管理规范》要求（1）机构饮片品种：种（2）饮片验收记录齐全□是□否（3）中药饮片验收人员符合要求□是□否5.饮片保管饮片保管、养护符合《医院中药饮片管理规范》

3、要求（1）开展中药饮片养护检查并记录□是□否（2）对发现存在质量等问题，及时采取措施□是□否6.饮片调剂根据《医院中药饮片管理规范》要求进行中药饮片调配、复核（1）调配后复核率100%□是□否（2）复核人员资质符合要求□是□否　-7-7.饮片煎煮医疗机构中药饮片服务量及煎药形式（1）2016年饮片处方数张，其中代煎的处方__________张。2017年1~6月饮片处方数张，其中代煎的处方__________张。（2）煎药形式：□全部医疗机构自煎□全部委托企业代煎□部分医疗机构自煎，部分委托企业代煎（3）设有煎药室□是□否如有，设____台煎药机，设____台灌

4、装机。（4）可提供急煎服务（2小时内完成）□是□否　涉及委托代煎的医疗机构填写右侧信息委托上海中药行业协会资质评估合格的代煎企业煎药，并签订有效合同委托的代煎企业：_____家，分别是：　代煎药包装标识每小包贴标签情况：住院代煎药□是□否门诊代煎药□是□否对外包煎药业务进行有效质量监控制订并实施对外包代煎企业的监控措施□是□否请简要描述：-7-向患者告知代煎信息（1）对患者进行告知□是□否（2）在下列哪些场所告知：□医生诊室□中药房□导医台□收费处□其他　代煎药物发放门诊代煎药：□由患者到医疗机构自取□由厂家直接送达患者家中住院代煎药：□由患者到医疗机构自取□由

5、厂家直接送达患者家中　8.处方点评执行《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》，落实中药饮片处方点评专项点评制度。中药饮片处方点评工作小组□建立□未建立中药饮片处方点评工作制度□建立并落实□建立未落实□未建立每月开展门急诊中药饮片处方点评□是□否如是，则：每月点评中药饮片处方张，占门急诊中药饮片总处方量的%。每月开展中药饮片病房用药医嘱点评□是□否如是，则：每月点评出院病历份，占出院病历数的%。中药饮片处方点评结果进行公示□是□否对中药饮片处方点评结果进行干预□是□否　-7-自查内容具体要求自查结果备注附：调研项目委托企业调剂中药

6、饮片情况□是□否中药饮片“配送”服务开展情况□有□无如有，(1)中药饮片调剂由本医疗机构完成，委托快递公司送达□是□否；该“配送”服务2017年1-6月份（张）(2)中药饮片调剂由企业完成，由企业委派快递公司送达□是□否；该“配送”服务2017年1-6月份（张）　使用中药精制饮片情况提供中药精制饮片□是□否；如有，精制饮片品种____种使用中药配方颗粒情况提供中药配方颗粒□是□否；如有，使用中药配方颗粒的厂家有家，具体厂家为2017年中药配方颗粒品种_____种开具中药配方颗粒最多的临床科室（前三位）：（1）____________________科（2）___

7、_________________科（3）____________________科　-7-附件2:医疗机构中药饮片管理自查汇总表（办医主体填）填报单位：_____________________________（盖章）提供中药饮片服务的医疗机构所，占所辖医疗机构数比例_____%公立机构数所社会办机构数所医院数所门诊部数所诊所数所其他所医疗机构名称等级中药药事制度人员配备饮片采购饮片验收饮片保管饮片调剂“1.全部建立落实、2.全部建立部分落实或3.制度建立不全”（填1.2.3）中药药剂人员是否达标（填是/否）供应单位数量（填多少个）供应单位资质证明有无及时更新

8、（填是/否）饮片品种数（