临床路径理论与方法概述

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1、临床路径理论与方法概述白龙伟一、临床路径的定义临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个ICD对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。二、循证医学的定义循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患

2、者。循证医学的实践包括三个组成部分：第一是患者，患者生了病要去找医生医治，期望能获得最好的医疗服务而恢复健康；第二是医生，医生要正确地诊疗患者，首先要正确、完善地了解与掌握病史和体征以及相关的临床资料，应用于自己的临床经验和已掌握的医学理论知识，卓有成效地解决患者的若干疑难问题，还必须不断地更新和丰富自己的知识，掌握新技能；第三，要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程，精益求精的认识病人及其所患疾病的本质，从疑难的临床问题中去求知和理解新知，然后应用真知去联

3、系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。三、诊断相关组（DRG）概述1976年，美国耶鲁大学卫生研究中心的RobertFetter和JohnThompson等人经过近十年的努力研究出一种新型的住院病人方案，并首次定名为疾病诊断相关组（diagnosisrelatedgroupssystem，DRGs）。疾病诊断相关组是一种病例组合方式，设计病组的出发点主要是考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死

4、亡等。每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。还可以将传统的实报实销的后付制度改为依据DRG分组的预付款拨款制度，用以指导并规范医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，从而达到控制医疗费用增长过快的趋势。通过控制DRG的平均住院日和住院费用来达到充分调动医疗服务提供方进行医疗费用控制的积极性，促使医院挖掘潜力，保证医疗服务质量、提高医院效益和效率，

5、减少医疗资源的浪费。四、临床路径的起源20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，到80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。20世纪80年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用率，以法律的形式实行了以耶鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGs－PPS)。医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs的费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。这对参加DRGs－PPS的医院而言，最明显的影响是所承担的经济风

6、险。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGs－PPS的标准费用时，医院才能从中获得盈利，否则，医院就会出现亏损。在这种情况下，医院为了生存，必须考虑每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实际效益，并且去探索和研究低于DRGs－PPS标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。此种模式提出后

7、受到了美国医学界的高度重视，逐步得到应用和推广。后来，人们将这种模式称为临床路径（Clinicalpathway，CP）。五、临床路径的相关理论（一）工业工程的标准化原理工业工程的标准化原理是实现临床路径诊疗规范化的理论基础。标准化是对现实与潜在的问题做出的统一规定，供共同和反复使用，以在预定的领域内获得最佳秩序和效益的活动。工业工程通过标准化的程序和动作路径，使人、财、物等生产要素以科学、规范的程序参与到生产过程中，从而剔除不合理的失误动作和无用动作，从而大大提高工业生产效率。临床路径不同于传统的

8、诊疗模式，而是规范统一医务人员实施诊疗活动的大致顺序，使诊疗活动由以前的随意性、不规范性转变为相对规范的标准化流程。（二）戴明循环理论戴明循环理论（PDCA）为临床路径的开发实施及不断优化改进提供了理论基础。戴明循环研究起源于20世纪20年代，有“统计质量控制之父”之称的著名统计学家沃特·阿曼德·休哈特（WalterA.Shewhart）在当时引入了“计划—执行—检查（Plan-Do-See）”的概念，戴明后将休哈特的PDS循环进一步发展成为：计划—执行—检查—（Pl