调查问卷(家访).doc

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1、中心小学“课外访万家”活动调查问卷一、基本信息1、您的孩子在年级班，2、您的家庭人口数：A、2口人B、3口人C、4口人D、4口人以上3、2014年家庭收入：A、5千元以下B、5千元—1万元C、1—3万元D、3万元以上4、您的家庭收入主要来源：A、种植B、养殖C、外出打工D、经商E、其他5、若外出打工，孩子在家的监护人是二、教育调查1、办学条件方面：你对学校的硬件设施与办学条件感觉如何。（）A、满意B、基本满意C、不满意D、不了解2、学校管理方面：你对学校的管理感觉如何。（）A、满意B、基本满意C、不满意D、不了解3、为人师表方面：你对

2、学校教师感觉如何。（）A、满意B、基本满意C、不满意D、不了解4、沟通教育方面：您对学校与班主任与您们的联系感觉如何。（）A、满意B、基本满意C、不满意D、不了解5、您认为孩子现在的学习状态（注意：不仅仅是指成绩）是。（）A、好B、较好C、一般D、差6、您认为现在您孩子的作业负担。（）A、太重B、较重C、适当D、偏轻7、您对学校的总体感觉是.()A、满意B、基本满意C、不满意D、不了解三、您对学校还有哪些意见建议？请写在下面：四、调查人对该生培养的建议：调查对象签名：调查人签名：年月日