一例慢性肾盂肾炎地药历.doc

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1、教学药历首页专业：抗感染(感染科)建立日期：2012年9月23日建立人：ZX姓名王XX性别女出生日期1937年9月8日住院号97XXXX入院时间2012年9月23日出院时间2012年10月08日籍贯：重庆市民族：汉族工作单位：退休人员家庭电话：无手机号：13XXXXXXXXX联系地址：重庆市九龙坡区XXXXXX村xxxxx身高(cm)：153体重(kg)59体重指数(kg/m2)25.2血型：A型血压(mmHg)100/70体表面积(m2)1.68不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。主诉：尿

2、频、尿急1年，伴发热9天。现病史：1年前，患者逐渐出现尿频、尿急、尿路烧灼感，无发热及腰痛等不适，间断自服“中药”(具体不详)，症状无改善。4个月前先后到我院及铁路医院就诊，继续给予“中药”治疗，尿频、尿急仍无明显改善。2月前，患者仍有尿频、尿急、尿路烧灼感，再次就诊于我院，查尿常规提示“白细胞升高”(未见报告)，考虑“尿路感染’，给予“头孢类”药物口服1月(具体不详)，尿频、尿急、尿路烧灼感稍有改善，遂自行停药。停药后患者上述症状反复，经多次间歇口服“头孢类药”治疗，(患者自述为担心副作用自行停药)，症状时轻时重

3、，且多次复查尿常规提示“有白细胞”(未见报告)。9天前，患者无明显诱因出现发热，当时未测体温，发热前有畏寒、寒颤，仍伴尿频、尿急、尿路烧灼感，伴全身乏力不适。无肉眼血尿、腰痛，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。自行“多饮水、湿敷”等对症处理后，仍觉发热明显，遂来我院门诊，测体温示39.1℃，急查血常规示:白细胞总数:7.37X109/L，中性粒细胞百分比93.7%↑，淋巴细胞百分比3.8%。尿常规示：尿白细胞(3+)，尿蛋白(+)，尿隐血(2+)，诊断为“尿路感染，上呼吸道感染?”，给予“左氧氟

4、沙星300mg，静滴，bid；安痛定肌注及热淋清颗粒口服”等抗炎、退热处理，约半小时后患者出大汗，体温逐渐恢复正常，尿频、尿急、尿路烧灼感无缓解。8天前患者未再发热，仍有尿路刺激症状，继续口服“热淋清颗粒，2袋/次，tid。7天前，患者“受凉”后再次出现畏寒发热，无明显寒颤，发热多见于每日午后，未测体温，仍伴尿频、尿急，无流涕、咽痛及咳嗽、咳痰、腰痛等，自认为“感冒”，每次畏寒发热持续约10小时，均自行服用“感冒药”后体温可逐渐恢复正常，感全身乏力较前加重，但不影响口常生活。因发热及尿频、尿急、尿路烧灼感均无缓解，

5、故今日再次来我院急诊，急查血常规示:血常规示:WBC6.38X109/L，N%:82.8%↑。以“尿路感染”收入我科。患者木次发病以来，食欲正常，神志清醒，精神欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便如前所述，体重无明显变化。查体：T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。外耳道无畸形，无分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，无鼻阻，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无畸形，咽喉部无充血，扁桃

6、体无肿大。颈软，对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心11浊音界大致正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部触诊左下腹有轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，左下腹输尿管走行处有深压痛，左侧肾区可疑叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2012-09-23)我院门诊血常规示:WBC6.38X109/L，N%:82.8%↑。既往病史：患者既往健康状况一般，

7、20年前曾行“腹腔镜下胆囊切除术”，患者自述5年前有“脑梗塞”史(具体不详)，平素服用“血塞通2片/次，tid”药物，未出现全身瘫痪、失语、失听等后遗症。5年前患者还因“青光眼”行手术治疗。3年前，患者再因“白内障”行手术治疗。否认“糖尿病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史；否认输血史。预防接种史按规定。否认放射性物质及化学毒物接触史。既往用药史：1年前，患者因“尿频、尿急、尿路烧灼感”，间断服用“中药”治疗(具体不详)，2月前，再因上诉症状就诊，考虑“尿路感染’，给予“头孢类”药物规律口服1月

8、，及随后自行间断服用1月(具体不详)；症状无明显缓解，9天前，患者再因上诉症状并伴有发热、畏寒，到我院门诊就诊，诊断为“尿路感染，上呼吸道感染?”，给予“左氧氟沙星300mg，静滴，bid；安痛定肌注及热淋清颗粒口服”等抗炎、退热处理，疗效不佳，于今日收入我科住院治疗。家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。初潮年龄15岁，行经期3~5天，行经