从指南发展看胺碘酮应用及地位.doc

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1、从指南发展看胺碘酮应用及地位中国医学论坛报2013-12-05发表评论分亭来源：屮国医学论坛报2013-11-28C13循环屮国医学科学院阜外心血管病医院华伟牛红霞心律失常是常见的心血管疾病死匸原因。电复律、埠藏式心律转复除颤器（ICD）、射频消融等虽系有效治疗手段，但鉴于抗心律失常药物在转复心律、预防复发等方面仍有不可替代的作用，口应用范伟I广泛、效益花费比高，故仍须重视。其中对快速性室性心律失常以及心房颤动（房颤）均行肯定疗效且相对安全的药物当推胺碘酮。胺似酮系碘化苯并咲喃衍生物，最初用于治疗心绞痛，70年代初被发现有抗心律失常作用。早期应用剂量较大常出

2、现严重毒副作用，限制了胺碘酗的应用。直至90年代心律失常抑制试验（CAST）I和II对Ic类抗心律失常药物（如氟卡尼、莫雷西嗪）的疗效提出质疑，方有机会重新评价胺碘酮的应用价值。相继开展的一系列对房性或室性心律失常以及合并器质性心脏病、心功能不全和冠脉缺血虑者应用胺碘酮的临床试验,逐步肯定了其价值。指南通常可以反映出某一治疗方法最全血、最客观的观点，木文特冋顾美国心脏病学会（ACC）、美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国心脏学会（AHA）、美国心律学会（HRS）、欧洲心脏病学会（ESC）等组织所制定指南屮胺碘酮的相关条款，以探讨胺碘酮的应用及地位。多种电生

3、理作用，广泛抗心律失常胺碘酗是以III类抗心律失常作用为主的心脏多离了通道阻滞剂，兼具I、II、IV类抗心律失常药物的电生理作用。胺碘酮的多种电生理作用使其成为广谱且有效的抗心律失常药物，在临床屮应用广泛，其针对的心律失常类型包括房性心律失常和室性心律失常，尤其适用于器质性心脏病、急性冠脉综合征（ACS）和心功能不全并发心律失常。用于房性心律失常的指南推荐房颤和心房扑动（房扑）的治疗主要包括转复或维持窦性心律、控制心室率、抗栓治疗3方面。其屮，胺碘酮的治疗靶点在于前2个方面。近儿年的房颤权威指南主要包括2006年ACC/AHA/ESC房颤指南、2010年ES

4、C房颤治疗指南、2012年ESC房颤管理指南等，相关推荐见下表。表房颤指南中胺碘酮的应用推荐2006年ACC/AHA/ESC房颤指南在阵发性房取药物复律中•胺碘酮为Ha类推荐。2010年ESC房颤治疗指南秩碘酮在房筋急诊节律控制中的地住获得了疑升：药物复律中推荐赧碘酮用于25质性心脏病总者新发房施的治疗（I类适应ii、A级证擔）；电复律之前应用廉碘酮可以增加夏律的成功率并减少房颤复发（IIa类适应证、B级证据）。维持窦律秩碘阴维持窦律的疗效优于索他洛尔、取卡尼或决奈达隆（

5、类适应证、A级辽据），但由于其对官毒性•一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（I类适应证

6、、C级证据）c纽约心脏学会（NYHA）心功能分级HI-IV级或近期不絶定（1个月内有失代偿发作）的NYHAH级心力衰竭（心衰）患者，应选择腰碘酮（I奧适应ii、B级证据）。疲碘酮在室率控制中的地位保持不变•在急性室率控制中•是心衰或预激给合征合并房資时宣率控制的一线用药。相对•而言•特脉应用大剧量腰碘酮更有效•目标是将室率控制在8（卜10（）次/分。就长期室率控制而青，若其他方法无效或禁忌•口服胺碘酮可能有效（IIb类适应ii、C级证据）。对血流动力学不稳定的急性心衰或低左室射血分戟者的室率控制、严重心衰伴房竟者维持窦律、减•慢ACS患者房颤的快速心室反应•

7、枝碘酮均为一线首选药物其有术后房巔离危他险者心脏手术前可預防性应用秩碘酮，肥厚型心肌病患者的节律控制也可选择廉碘阴.均为Ha类推荐。2012年ESC房颤管理指南就新发房旅而言•选择药物复律时•星弄玄质性心脏病总者仍然首选赫脉应用胺碘酮，中度患者可选择伊布利特，无呂廈性心脏病患者方可选用載卡尼、伊布利特、普寥帕酮寻。临床研究比较了间斯鞍碘酮治疗和连续战碘酹治疗•酋者抗心律失常疗效明显弱于后者•可能是因为鞍碘酮丰衰期校长而不适合短期治疗。因此，证据撮示心脏复律后短期抗心肄失常药物不应作为常规治疗，且廉腆酮不能作为短期治疗药物•但可应用于药物所致不良亨件高发总者戎

8、房蓟复发不频驚的患者“2C13年ACCF/AHA房麺管理指南芟師球视『咯余底冷旳治疗价认为点点追冷圈不足叹簪讥溜璘斜.用于室性心律失常的指南推荐心肺复苏室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）是院外死亡的主要原因。传统上反复发作的室速和室颤常应用利多卡I大1,但缺乏随机临床试验支持。静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常屮的应用（ARREST）研究证实，静脉胺碘酮较安慰剂可显著提高院外难治性室性心律失常患者的入院生存率。鉴于此，2000年心肺复苏和心血管急救国际指南将胺碘酮作为IIb类推荐用于室颤或无脉搏室速。为了头对头对比胺碘酗与利多卡因的疗效，后续开展的在电复

9、律无效的室颤屮胺碘酮与利多卡因的对比研究（ALIVE