从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗

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1、从胺碘酮指南看抗心律失常药物治疗北京阜外医院急诊科杨艳敏盐酸胺碘酮化学结构式OCC2H5-O-CH2-CH2-NHClC2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO碘化苯并呋喃衍生物六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CASTI和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得

2、怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位胺碘酮发展简史抗心律失常药物应用从胺碘酮应用的兴衰，反应出心律失常治疗的探索过程，以及合理应用抗心律失常药的重要性CAST试验后心律失常治疗观念转变：－－强调基础疾病治疗，去除诱因－－降低死亡率－－通过终止心律失常或控制室率改善血流动力学状态－－消除由心律失常引起的症状抗心律失常药物评价药物控制心律失常的有效性安全性：药物促心律失常作用、负性变时、负性变力、脏器毒性远期预后影响多因素作用——钾通道阻滞(III类药物)：可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（I

3、Kur）和内向整流钾电流（IK1）。不同于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。—钠通道阻滞(轻度)不同于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能作用特点作用特点多因素作用——钙通道阻滞(轻度)抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)减少扭转室速——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性。利于VT/VF防治，抗心律失常作用减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导药

4、理作用(1)抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量药理作用(2)心电图改变RR间期延长PR间期延长QT间期延长QRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波代谢特点极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积口服生物利用度30％-50％，口服达峰时间2.5-5小时静脉达峰时间15-30分钟属三室模型血药浓度和剂量呈线性相关需要数月达到血浆稳态血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢，粪便、胆汁排

5、泄，几乎不从肾脏排泄清除半衰期变异大且长:口服35-110天胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长胺碘酮的临床应用以上特点决定了：胺碘酮具有广谱抗心律失常作用用药方法－－负荷量＋维持量起效时间长，停药后清除时间长用药的复杂性不同剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快静脉起效时间数小时胺碘酮指南的制定40余年的临床应用，积

6、累一定的经验胺碘酮的有效性及安全性有了循证医学的证据90年代后AM使用全球性增长，到1998年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％胺碘酮的药理、药代的复杂性有效的抗心律失常作用之外，具有一定的心脏外的不良作用为了规范化及合理应用的需要，制定了指南胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在高危患者中的一级预防胺碘酮治疗VT/VF的疗效胺碘酮在二级预防中的作用胺碘酮应用进展潜在恶性室性心律失常(心梗后)BASIS--评价抗心律失常治疗对心梗伴无症状的复杂性室性心律失常患者死亡率的影响,胺碘酮组显著降低总死亡率61%，降低心律失常事件发生率66%CA

7、MIT--心梗后伴随频发室早患者降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5%,对总死亡率无影响EMIAT--对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者降低心律失常死亡的危险35％，对总死亡率无影响胺碘酮应用进展心衰GESICA--评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效：降低总的死亡危险28%降低猝死的危险27%降低无室速人群死亡危险24.5%降低室速人群死亡危34%降低死亡和心衰住院的危险31%CHF-STAT－－防治心衰室性心律失常优于其它药物ATMA胺碘酮研究荟萃分析对新近有心梗或心衰的患者预防性应用胺碘酮减少心律失常、猝死29％，并

8、最终减少13％总死亡率胺碘酮室性心律失常应用进展胺碘酮在室性心律失常中的应用胺碘酮在高危患者中的一级预防胺碘酮治疗VT/VF的疗效胺碘酮在二级预防中的作用胺碘酮应用进展威胁生命V