腹腔镜肝切除术探究进展.doc

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1、腹腔镜肝切除术探究进展【关键词】肝疾病；肝切除术，腹腔镜；综述文献腹腔镜手术具有创伤小，术后恢复快等优点。近年来，随着腹腔镜外科技术的不断成熟及腹腔镜器械的改进创新，手术安全性不断提高，腹腔镜手术己向腹部外科的各个领域渗透。1991年Reich等［1］首先报道2例腹腔镜肝切除术，周伟平等［2］于1994年完成了国内首例腹腔镜肝切除术。此后，有关此类手术的报道不断增加。由于肝脏血运丰富，腹腔镜下肝门血流阻断较为困难，术中出血多、手术风险大,现有的腹腔镜下切肝器械价格昂贵，止血效果不理想，使用过程复杂等，目前腹腔镜肝切除术的开展在临床上仍然处于探索发展阶段。1

2、腹腔镜肝切除术的手术适应证腹腔镜肝切除术的手术适应证［36］是：位于II〜VII肝段表浅的局限性小肿块及局限于左肝外叶的肝内胆管结石，肝脏的良、恶性肿瘤及囊肿等病变。一般来说，良性病变大小不超过8cm（外生性肿瘤除外），恶性肿瘤一般要求其直径不超过5cm。第VIII段肝脏靠近膈顶部，腹腔镜下显露非常困难，腹腔镜手术器械无法弯曲，无法达到这个部位。因此，对第VIII段肝脏内的病变实施腹腔镜下切除的技术难度极大，而且术中损伤肝静脉的可能性较大。患者肝功能要求在Ch订dPugh分级B级以上，其他脏器无严重器质性病变；剩余肝脏能够满足患者的生理需要；最好没有肝胆疾

3、病手术史。Belli等［7］总结16例肝硬化原发性肝癌患者腹腔镜肝切除术的资料。肿瘤平均直径为2.9cm,7例病灶位于肝左叶，9例病灶位于肝右叶。13例行非解剖性肝切除，1例行VI段肝切除，1例行解剖性肝左叶切除，1例中转开腹手术。术中未使用Pringle手法，无一例术中输血。1例术后第3天死于呼吸窘迫综合征，2例术后出现腹水，给予保守治疗。术后平均随访18个月，无局部复发和肿瘤转移，认为对于病灶位于肝左叶、肝右前叶、肿瘤直径<；5cm,ChildPugh分级A级的肝硬化原发性肝癌的患者，实施腹腔镜肝切除术是安全可行的。Borzellin。等［8］报道

4、16例肝脏良恶性疾病（共计18个病灶）行腹腔镜肝切除术的临床资料。其中肝细胞癌5例，肝血管瘤3例，肝包虫病、肝囊肿等其他良性疾病8例，病灶直径平均为5.2emo病灶中12个位于肝左叶，3个位于VI段，1个位于V段，1个位于IV段，1个位于VIII段。除1例中转开腹手术外，其余手术均获成功，平均手术时间为120min,2例术中输血，平均住院时间4d（2〜7d）,无严重并发症发生，认为对于病灶位于肝左叶、肝右叶（IV、V、VI段）的肝脏良、恶性疾病行腹腔镜肝切除术是可行的。王存川等［9］报道12例肝内胆管结石行腹腔镜肝切除术，其中11例行腹腔镜肝左外叶切除术，

5、1例行腹腔镜规则性左半肝切除术，认为腹腔镜肝左外叶切除术治疗左肝内胆管结石是安全可行的。2腹腔镜肝切除术的切肝器械2.1超声刀［10］利用超声振荡作用致肝细胞选择性破坏、粉碎，其组织破坏范围半径1〜2mm,可以安全凝固直径3mm以下的动、静脉和胆管，甚至可以凝固直径5mm的血管，是目前最常用的切肝器械。超声刀的优点是切除精确，凝血好，仅产生少量汽化水雾，但无烟，无焦痂，无传导性组织损伤，可在重要脏器附近进行分离，适用于腹腔镜外科中分离组织和肝脏切除。超声刀切除组织时每次钳夹组织不宜过多，以免影响凝血效果。有较大血管时，仍需夹闭后切断，以防术中、术后大出血。

6、2.2水刀［11］是利用一定压力范围内的高压水柱产生切割力，达到切割组织目的，肝脏断面显示清晰，对组织内的管系结构予以保留，便于准确夹闭。水刀切肝时不用阻断肝门，可减少肝功能损害和术后出血、胆漏等并发症。但水刀难以切割部分较坚韧的严重肝硬化肝组织，并且切肝时间明显延长，出血量也明显增多。高压水柱产生水雾，影响腹腔镜下操作，水溅在有癌组织的断面时易致癌细胞播散。2.3射频刀[12]用针状射频天线插入肝组织，通电形成局部高热，导致组织凝固。最大特点是肝切面出血少。术中常用B超引导以免刺破大血管，射频刀能凝固封闭直径3mm以下的小血管,凝血块不会雾化和脱落，可明

7、显减少术中出血。主要缺点是该法切肝费时，且凝固的肝组织较厚，术后遗留过多坏死组织，易引起继发感染，有导致肝脓肿形成的可能。尚有刺伤深部大血管引起大出血的可能，靠近肝门及下腔静脉处不宜使用。2.4腹腔镜下切割吻合器(EndoGIA)[11]该吻合器同时带有切割装置，即在两排钉子之间装有刀刃，可同时切割和钉合组织。一般多用于重要血管、胆管的切割，如肝中、肝左静脉，肝动脉主要分支，胆管主要分支。但其价格昂贵，在插入肝组织过程中有误伤深部重要管道的潜在危险。2.5彭氏多功能手术解剖器(PMOD)［13］是将高频电刀、吸引器和推剥器相结合的多功能解剖器,集刮碎、钝切

8、、吸除与电凝四大功能于一体，能解剖出肝内每一根细小管道结构，电凝或