成都市XXX医院手术院感风险评估表.doc

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1、患者姓名：住院号：年龄：性别：手术名称：患者因素手术室术前年龄□﹥75岁□新生儿区域划分□规范□欠规范备皮方式□局部清洁□沐浴状态□一般□较好□好更衣流程□规范□欠规范□备皮刀刮除□剪除□长期卧床戴项链□是□否□电动剃毛□脱毛剂疾病情况□肥胖□昏迷手机入室□是□否肠道准备□是□否□营养不良人员外出更衣□是□否血糖控制□是□否□免疫功能低下门户过多开启□是□否吸烟□是□否□糖尿病手术间消毒□是□否开放性伤口□是□否□癌症人员走动频繁□是□否洗手时间□≥5min□﹤5min□耐药菌定植或感染连台手术间消毒□是□否术前住院时间□﹥5天□﹤5天□血液病物表擦拭□1次/日□2次/日术中□其他感染灶地

2、表污染后处理□及时□不及时术中冲洗液加温□是□否其他疾病：医疗废物处理□规范□欠规范手术时间□﹥3h□﹤3h治疗情况□手术□透析外科手消毒剂□合格□不合格出血量□﹤1500ml□﹥1500ml□大量抗菌药物洗手刷，擦手巾高压灭菌□是□否输血□是□否□激素外来器械清洗灭菌流程□规范□欠规范无菌技术操作□是□否□免疫抑制剂皮肤消毒剂□合格□不合格术野清洁干燥□是□否□化疗吸氧□是□否手套破损及时更换□是□否□放疗保暖□是□否皮肤消毒范围□规范□欠规范□以上情况无缝线、手套、贴膜等□合格□不合格止血效果□好□不好无菌物品存放及使用□规范□欠规范术中使用抗菌药□是□否治疗方式□中心静脉插管包布清洗

3、□一用一洗□≥2次清洗切口类型□清洁□清洁-污染□泌尿道插管器械清洗流程□规范□欠规范□污染□感染□使用呼吸机器械消毒灭菌□规范□欠规范是否形成死腔□有□无气管：□插管□切开内镜消毒灭菌□规范□欠规范植入物□有□无□以上情况无污染标本分开放置□是□否引流□有□无包布有无破损□是□否高频电刀□使用□未用主管医生：手术室护士：主刀医生：成都市XXX医院手术院感风险评估表