甲状腺次全切除的体会.doc

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1、甲状腺次全切除的体会：充分暴露甲状腺后，按照1-2-3-4法切除：（1）椎体叶的切除：在气管前筋膜用扁桃体钳分离结扎椎体叶，边分离边切开，而后双侧U型缝合止血。然后将双侧叶由内侧向外侧紧贴真被膜向外分离约2厘米。（2）先解剖左侧甲状腺上极，在环甲肌筋膜间隙进行，紧贴甲状腺真被膜分离结扎甲状腺上动静脉进入上极的分支（需双重结扎），注意保留上甲状旁腺（位置较固定），喉返神经在BERRY韧带后方穿过，此处是个危险区。不要过分牵拉。保留甲状腺上动脉的其他分支，保证旁腺血供，紧贴真被膜操作防止损伤喉上神经喉内外支。具体操作可以用电刀头进行。（3）外侧

2、叶的分离，紧贴真被膜进行，细小的动静脉用0号丝线仔细结扎。用吸引器时勿损伤旁腺。一侧全切后，对侧甲状腺成型时，采取边分离边评估法，从上极向下分离，保留外侧下极甲状腺，长约5厘米，厚约3厘米，重量约6-7克。从内侧向外侧切除多余甲状腺。内侧切口用4--0可吸收线内翻褥式连续双层缝合。（4）5—0可吸收线缝合胸骨舌骨肌表面筋膜，放置引流皮片。颈阔肌用0号丝线间断缝合。5—0可吸收线真皮深层间断缝合，注意皮肤对合良好，必要时真皮浅层在加几针。甲状腺手术导致喉返神经损伤被定为医疗事故以来，如何避免喉返神经损伤这一常见病发症显得尤为重要，我有一些心得

3、，愿与大家分享：（1）处理甲状腺的顺序：悬韧带——上极——外侧——下极——峡部——切除腺叶。（2）游离腺叶后，先断峡部，从峡部断端向患侧开始，在甲状腺真被膜内切除甲状腺至后外侧，保留甲状腺后被膜一部分，避免解剖喉返神经，同时也避免了喉返神经的损伤。（3）处理甲状腺下极时，应紧贴甲状腺包膜，切勿将甲状腺后下极提起后下钳，以免喉返神经被提起后误伤。（4）腺叶切除后，如遇到气管食管沟及环甲膜处出血，应以细针线缝扎，避免大块组织结扎，更应避免电刀电烙止血，误伤喉返神经。（5）术中叫病人说话，如发现声音嘶哑，立即查找喉返神经损伤处，如被结扎，立即松结

4、，如被切断，立即用无损伤缝线缝合，端端对合，仅缝神经包膜即可，避免过多的游离神经而影响血运。关于甲状腺切除的麻醉问题：1.国内一般偏向于颈丛麻醉，优点时手术时可以让病人发声，但也存在一些问题如（1）一些麻醉师操作不熟练，导致手术前患者出现声嘶，失去术中辨别的意义。区分由麻醉和手术操作造成的术中声嘶的方法：前者一般由于麻药浸润颈鞘内迷走神经所致，所以一般半小时左右后声嘶好转的多为麻醉原因，如果长时间未恢复则多为后者。（2）对患者要求相对较高，一些患者不能长时间耐受头部过度后仰的姿势（其中一些人甚至连术前的体位练习都不能通过，这些人包括一些患有

5、颈椎病等头颈部疾病的患者以及人体个体差异所致）。有些患者甚至术中不能耐受对手术操作的刺激而改行全麻的，这些在临床上都有出现的。(3)对于术中出现反应强烈的患者，尤其是处理上极时。我们的经验是：用不稀释的里多卡因喷在表面，效果十分灵验，超过90％的患者自觉症状减轻或消失。2.关于全麻，目前在我国并不是常规，应用情况主要见于：（1）甲癌患者，估计要行颈清术，颈丛不能满足要求。（2）巨大甲状腺结节，压迫气管，估计术中要行气管切开术者。（3）结节压迫食管，术前需插胃管以预防术中损伤食管。（4）其他：如一些年老手术耐受性差，肝肾等器官功能不全，优先考

6、虑全麻。一般认为全麻较颈丛来说，术中不能让病人发声，但是随着人们对喉返神经解剖的熟悉和手术技巧的不断提高，全麻会越来越多应用于临床。以上，个人之拙见，不妥之处，批评指正！！愿于大家一起讨论甲状腺方面的问题。本人原在医院（某医学院附院）甲状腺疾病病人极多，至今超过3500例，总结一点经验，与大家探讨。切口的位置:作低领kocker切口，目的是具有美容意义。充分游离皮瓣一般不断颈前肌群，自白线两侧拉开即可达到暴露目的。手术在真假被膜间进行。手术步骤：游离悬韧带-甲状腺中静脉-上极—下极-峡部-切除腺叶。手术要点：关键在上极的处理，上极与气管食管

7、间有一天然的解剖间隙，顺间隙处理上极（）。喉返神经的显露与否：不必常规显露，保留甲状腺后被膜一部分。再次或多次手术者除外。麻醉选择：视病人病情和经济情况决定。两者各有利弊。美国人的做法：去年有位美国的内分泌外科专家到我们医院讲学，谈及美国对甲状腺疾病的手术原则：1.甲状腺疾病全部采用双侧+锥状叶全切除，术后终生服用甲状腺素。2.术中一律解剖喉返神经及甲状旁腺。3.在美国不做次全切。理由：1.美国外科医生认为，术后终身补充甲状腺素对病人的生活质量影响不大。2.术中解剖喉返神经及甲状旁腺是防止误伤的最佳办法。3.甲状腺疾病一旦复发二次手术难度极

8、大，风险太大，宁可全切，彻底防止复发。4.术后甲低在美国不是医疗事故，而且激素替代疗法为多数美国人所接受。当然，国情不同，在中国是无法全部采用全切的。新的医疗事故处理条例明确规定