保险索赔申请表中国交通银行白金信用卡专用.pdf

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1、保险索赔申请表保险索赔申请表（保险索赔申请表（（（中国交通中国交通中国交通银行中国交通银行银行白金银行白金白金信用白金信用信用卡专用信用卡专用卡专用）卡专用）））索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生３０天内交回，视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。请选择你的保单购买地：默认理赔服务地址上海浦东新区世纪大道1589号长泰国际金融大厦5楼，邮编：广州市林和中路136-146号天誉花园二期三楼，邮编：510620200122美亚保险南中国区理赔中心或美亚保险

2、北中国区理赔中心传真：+8620–38195118传真：+8621-58304642/+8621-38578111被保险人/索赔申请人资料保险单号码行程日期/保险期间由至姓名性别年龄职业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明：监护人姓名:与索赔申请人关系：申请赔偿事由发生地点事发日期时间上午/下午请详细描述申请赔偿事由：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司索赔，请说明：保险公司:保险单号码:索赔项目:索偿/已赔付金额¥交通银行白金信用卡交通银行白金信用卡帐户资料交通银行白金信用卡帐户资料

3、赔款将通过银行转帐支付。任何索赔申请，均须填写此部分：户名：开户银行：交通银行帐号：声明声明，声明，，，授权授权授权及签署授权及签署本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人（本索赔申请表签署人（（（等等等等））））谨此声明谨此声明谨此声明，谨此声明，，，就我就我（就我（（（等等等等））））所知所信所知所信所知所信，所知所信，，，以上陈述绝无虚假和隐瞒以上陈述绝无虚假和隐瞒。以上陈述绝无虚假和隐瞒。。。我我我我（（（（等等等等））））明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定明白保险合同的各项规定，明白保险合同的各项规定，，，不因本表之

4、提供或不因本表之提供或不因本表之提供或美亚财不因本表之提供或美亚财产保险有限公司产保险有限公司（产保险有限公司（（（““““贵公司贵公司贵公司”贵公司”””））））代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，代表所为之准备或贵公司对索赔证明之接受或保留，，，而受任何影响而受任何影响而受任何影响。而受任何影响。。。本索赔申请表签署人本索赔申请表签署人（本索赔申请表签署人（（（等等等等））））授权任何知悉或拥有本人授权任何知悉或拥有本人/被保险人之

5、健康状况及病历或任何治疗或咨询记录被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、被保险人之健康状况及病历或任何治疗或咨询记录、、、意外事故细节及曾为或将为本人意外事故细节及曾为或将为本人/被被被保险人之诊被保险人之诊治之医生治之医生，治之医生，，，医院医院医院，医院，，，诊所诊所诊所，诊所，，，公安部门公安部门公安部门，公安部门，，，保险公司或任何机构保险公司或任何机构保险公司或任何机构、保险公司或任何机构、、、组织或人士组织或人士组织或人士，组织或人士，，，向向向向贵贵贵贵公司或其代理人透露有关资料公司或其代理人透露有关资料公司或

6、其代理人透露有关资料，公司或其代理人透露有关资料，，，不得撤回不得撤回，不得撤回，，，即使本人即使本人/被保险人死亡或丧失能力能力，能力，，，此授权书仍然具有此授权书仍然具有此授权书仍然具有法此授权书仍然具有法法法律效力律效力律效力，律效力，，，而本人而本人而本人/而本人///被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。被保险人之继承人及转让人也会受本授权书约束。。。本授权之复印件与原件同属有效本授权之复印件与原件同属有效本授权之复印件与原件同属有效

7、。本授权之复印件与原件同属有效。。。索赔申请人签署：监护人签署（若索赔申请人为未成年人）：日期：日期：（第1页共2页）CLM-4-029索赔项目索赔项目，索赔项目，，，金额及所需理赔资料金额及所需理赔资料金额及所需理赔资料：金额及所需理赔资料：：：第一部分第一部分：第一部分：：：人身伤害人身伤害人身伤害、人身伤害、、、疾病疾病索赔项目所需理赔资料索赔金额医药费用补偿1.完整的门、急诊病历原件，或主诊医生的诊断证明；2.医院/认可注册医生所签发的医药费原始收据原件；3.出院小结及住院清单；4.医院出具的所有检查报告单；注：要求为入住二

8、级或以上医院意外残疾给付1.司法机关或三甲以上医院出具的《伤残鉴定书》原件。意外身故保险金索赔1.医院、公安部门或保险公司认可的死亡证明，验尸报告或其他相关类似证明原件；2.被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明；3.索赔申请人的户