DRGs与临床路径简介.pdf

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1、首都医科大学附属北京世纪坛医院周保利写在课前的话DRGs是（疾病）诊断相关分类，它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，资源消耗相近分到一组。从而为付费标准的制定，尤其是预付费的实施提供了基础。所谓临床路径，即针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序，病人从进入医院起，所有检查、治疗、用药等都有规则可循，有了透明规则，可以实现“同病同治”，如此一来，大处方乱收费也有望得到避免。一、DRGs简介（一）概念DRGs中文翻译为疾病诊断相关分类，其定义一般包括以下三部分内容：1.它是一种疾病分类的方案，其核心思想是将具有某一方面

2、相同特征的病例归为一组以方便管理。2.DRGs分类的基础是病人的诊断，在此基础上考虑患者手术与否、年龄、并发症及合并症等情况的影响。3.把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，资源消耗相继分到一组，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。（二）产生和发展历程DRGs最初产生于美国，20世纪70年代，为了科学的进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病例的分析研究提出了一种新型的住院病例，住院病人病例组合方案，并首次命名为DRGs。后来联邦政府卫生财政管理局基于付费的需要对该研究进行资助，并研制完成了

3、第二代DRGs，该版本成了现有版本的基础。许多西方发达国家例如澳大利亚、英国、法国、葡萄牙、瑞典、爱尔兰、冰岛、挪威和瑞士等先后研究了DRGs，并将之付诸实施。见图1。1图1各国DRGs研究进展图1中黄色的是已经开始运作DRGs的，已趋成熟；蓝色的是已经在做，处于成长过程中的；红色的是开始在做；绿色的是准备做的。从图中不难看出，进行DRGs研究的国家是很多的。（三）DRGs分组框架DRGs是由住院病例分为25个MBC（主要诊断分类），再在25个MBC的基础上进行DRGs的分类。它的分组指标包括疾病的首要诊断、手术种类、并发症和合并

4、症、出院状况（是否死亡）、年龄、昏迷时间和新生儿的体重，根据这些指标把MBC分为了若干个DRGs组，这些组在各个国家分组的数量不一样，它可以作为质量控制、费用补偿，易于管理。它依据资源消耗相近、临床特征相近进行分组。具体可见图2所示。图2DRGs分组框架根据发病器官、系统和病因结构先划分成25个诊断分类组，详见表1。表125个诊断分类组2图3DRGs的形成图3是在25个诊断相关分类以后分成的DRGs，它有手术室手术及操作和非手术室手术和操作，以及手术的分级、肿瘤症状，最后要按照年龄、伴随症和合并症进行分组。3图4DRGs举例图4表

5、现的是一例急性心肌梗死的病人，其主要诊断分在了MBC5循环系统疾病，但是它有手术室操作，即球囊扩张术，所以DRGs组分的是DRGs110（主要心血管手术有并发症或合并症），DRGs111（主要心血管手术无并发症或合并症），DRGs549（主要心血管手术有主要的并发症和合并症）。它的第二诊断是心源性休克，它分在了DRGs549组（有主要的并发症和合并症）。DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。那么DRGs有哪些分组原则呢？（四）DRGs的分组原则从具有相同的临床特点，消耗相同或相近的医疗资源、医疗费用

6、，具有相同或相近的住院天数，从病人病情的严重度、疾病预后、治疗难度、治疗的必要性以及医疗资源消耗强度等五个方面来考虑DRGs的分组原则。（五）DRGs分组涉及的概念1.主要诊断被确定为引起疾病此次住院的主要原因，即以此次入院原因而非以病情的严重度或耗用医疗资源最多者为判别标准。2.手术室手术操作由于需要使用手术室的手术操作可以对患者的资源消耗起举足轻重的影响，绝大部分DRGs最初被分为内科和外科治疗组。如脑膜活检术以及胆囊全切术被认为是手术室手术，而胸腔穿刺术、支气管镜检查以及皮肤缝合则为非手术室操作。3.CC（并发症/合并症）并

7、发症/合并症和首要诊断同时存在，将导致至少75%的患者住院时间增加至少一天。44.MCC（主要并发症/合并症）对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症。表2DRGs分组情况表2是DRGs的分组情况，美国876个，德国986个，法国700个，英国583个。（六）应用效果国外20余年的应用经验表明与现有的其他付费方式相比DRGs是一种相对合理的医疗费用管理方法和质量评价方法，既兼顾了政府、医院、患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡。它可以兼顾各方利益达到质量与费用的合理平衡。1.效果一能够控制医疗费用的增长。DRGs

8、不再根据医院的投入，而是按照医院收治的病例及其诊断制定相应的补偿标准，使政府对医疗费用的控制更为直接有效。另一方面补偿标准的制定对医院起到了很好的约束作用，可以激励医院降低医疗成本从而节约卫生资源。美国实施DRGs老年医疗保险住院总费用的增长速度从