隐球菌的诊治.ppt

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1、隐球菌病的诊断与治疗温州医学院附属第一医院感染内科背景隐球菌病（cryptococcosis）是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺，但亦可侵犯骨髓、皮肤、粘膜和其他内脏。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5％～10％，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30％；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右。流行病学鸽粪及被污染的土壤接触史隐球菌侵入人体不一定致病—细胞免疫免疫功能低下的各种疾病易继发隐球菌性脑膜炎近5年1163例CNM宿主情况基础疾病AIDS患者长期使

2、用糖皮质激素者器官移植者恶性肿瘤糖尿病、结节病慢性肺部疾病患者等肺隐球菌感染的诊断肺隐球菌感染的临床表现从无症状的结节到严重的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。主要表现为咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、伴发热，部分患者可出现胸痛、咯血、盗汗等。临床亦常见慢性隐匿起病的无症状患者，仅在体检时胸部x线检查发现。急性重症多见于免疫抑制尤其是AIDS患者，临床表现为严重急性下呼吸道感染，可发展为急性呼吸衰竭。肺隐球菌感染患者胸部X线及CT表现多样，通常分为单发或多发结节块状影、片状浸润影和弥漫混合病变等三种类型肺隐球菌感染的诊断1．病原学检查：对拟诊

3、的病例应尽可能的多次、多途径采集标本进行涂片和培养。2.痰培养和涂片检查的阳性率一般低于25％，且由于新生隐球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至气管冲洗液培养出新生隐球菌，应根据临床具体情况进行判断。3.对怀疑肺隐球菌感染的病例，应尽力开展有创检查来采集组织标本进行病原学检测。如经皮肺穿刺活检或细针抽吸，或经纤维支气管镜防污染毛刷标本，镜检和(或)培养出新生隐球菌则具有诊断价值。隐球菌性脑膜炎误诊率高：国内文献报道，CNM初诊误诊率可高达55.6－81%病死率高急性隐球菌性脑膜炎治疗3个月的死亡率约20%HIV感染人群中，没有抗真菌治

4、疗的隐球菌性脑膜炎，则入住医疗机构治疗2周内的死亡率达100%隐球菌性脑膜炎误诊情况误诊疾病误诊疾病结核性脑膜炎（30.35%）脑寄生虫病病毒性脑炎（20.54%）疟疾感冒（15.18%）嗜酸性粒细胞增多症肺部感染葡萄球菌脓肿化脓性脑膜炎播散性脑脊髓炎血管神经性头痛原发性淋巴瘤颈椎病肾性脑病神经症癫痫脊髓肿瘤偏头痛SLE急性淋巴细胞白血病脑血栓小脑肿瘤脑动脉硬化肺癌高血压病待查隐球菌性脑膜炎的诊断宿主因素临床特征脑脊液涂片、培养和隐球菌乳胶凝集试验实验室检查：脑脊液常规、生化及影像学+++临床特征多起病缓慢，呈慢性或亚急性主要表现为颅

5、内高压和脑膜刺激征可伴有脑实质及脑损害表现非特异性实验室检查外周血白细胞正常或轻度增高脑脊液压力可明显升高，细胞数轻中度升高，蛋白含量也往往呈轻至中度增高，糖含量降低非特异性病原学检查脑脊液墨汁染色镜检找到新型隐球菌显微镜下找隐球菌离心取沉渣滴至玻片脑脊液3～5ml滴20％优质墨汁隐球菌量少工作人员经验不足背景欠佳需多次、反复涂片隐球菌新型隐球菌病原学检查脑脊液培养阳性培养准确率可达81%但敏感性不高所需时间较长血清学检查乳胶凝集试验抗原－隐球菌夹膜多糖抗体－高效价抗隐球菌多糖抗体早期、快速敏感性和特异性高达90％以上抗真菌治疗非脑隐

6、球菌病：首选治疗方案：氟康唑脑隐球菌病：首选治疗方案：两性霉素B加5-Fc“渐进原则”：1mg，2mg，5mg，10mg，……两性霉素B总量为3～4g2010年IDSA隐球菌病治疗指南非HIV感染、非移植患者HIV感染者器官移植者非脑膜隐球菌病的抗真菌治疗推荐建议患者分组治疗方案疗程证据合并轻到中度肺隐球菌病的免疫抑制患者和免疫功能正常患者氟康唑(每日400mg)6-12个月B-III合并重度肺隐球菌病的免疫抑制患者a和免疫功能正常患者同CNS疾病12个月B-III非脑膜、非肺部隐球菌病患者隐球菌血症患者同CNS疾病12个月B-III

7、CNS疾病被排除、无真菌血症、仅有1个部位感染、无免疫抑制危险因素的患者氟康唑每日400mg6-12个月B-III非HIV感染、非器官移植患者CNM抗真菌治疗治疗方案疗程证据诱导治疗AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)≥4周a,bB-IIAmBd(每日0.7~1.0mg/kg)c≥6周a,bB-II脂质体AmB(每日3-4mg/kg)或ABLC(每日5mg/kg)+氟胞嘧啶，如有可能d≥4周a,bB-IIIAmBd(每日0.7mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100mg/kg)e2周B-II巩固治疗：氟

8、康唑(每日400-800mg)f8周B-III维持治疗：氟康唑(每日200mg)b6-12个月B-IIIHIV感染者CNM抗真菌治疗治疗方案疗程证据诱导治疗AmBd(每日0.7-1.0mg/kg)+氟胞嘧啶(每日100m