隐球菌病诊治.ppt

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1、新型隐球菌脑膜炎诊治及护理要点林凯2015-07-29隐球菌病概况隐球菌病是侵袭性真菌病引起人类感染的隐球菌主要为新型隐球菌和格特隐球菌最常见的感染部位是中枢神经系统，其次是肺部和皮肤隐球菌病流行病学在免疫抑制患者中，发病率约为5-10%在AIDS患者中，感染率高达30%在免疫功能正常的人群中，感染率约为十万分之一传播途径传播途径感染部位鸽粪水果土壤等人体呼吸道皮肤、消化道或血液脑膜传染源一些正常人体内存在病原菌，有严重基础疾病或免疫功能异常者易感染或发病肺血脑屏障中枢神经系统隐球菌感染概况中枢神经系统隐球菌感染时中枢神经系统最常

2、见的真菌感染包括脑膜炎型（临床最常见）、脑膜脑炎型和肉芽肿型；全球每年约有100万HIV相关性隐球菌病患者国内多以散发，非AIDS人群为主临床表现可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。病理反射阳性。累及听神经可出现视力模糊、畏光、眼球后疼痛，听力下降。垂危患者可出现脑疝。患者患者头痛剧烈，可伴有恶心、呕吐、烦躁和性格改变，体检可发现步态蹒跚，颈项强直，脑膜刺激征阳性。在老人可表现为痴呆起病缓慢，病初症状不明显，常有头痛，可位于前额、双侧颞部、枕后或眼眶后，多为胀痛或钝痛，呈间歇性。伴低热或不发热起病初期数周之内进一步发展隐球菌脑膜炎临

3、床表现一般呈亚急性或慢性起病，病程迁延，缓慢进程主要表现：发热、渐进性头痛、精神和神经症状（精神错乱、易激动、定向力障碍、行为改变、嗜睡等）病情进展可出现脑神经麻痹（听觉、视觉障碍）和视乳头水肿约20%患者有意识改变，13%的患者伴视力缺失1/3的患者合并有肺、肾脏及皮肤等其他部位的感染脑脊液压力明显增高；外观澄或稍混浊；细胞数（40～400）×、106/L，淋巴细胞为主；个别患者大于500。蛋白轻到中度升高，糖氯化物下降实验室检查常规实验室检查脑脊液检查病原学检查血清学检查。新型隐球菌荚膜多糖抗原在脑脊液的阳性率几乎达100％，

4、血清为75％，抗原滴度与严重性平行。脑脊液标本中分离出新型隐球菌为诊断最好方法，可墨汁染色镜检。真菌培养2－3天可见菌落，连续6周没有菌落为阴性血常规大多正常，部分患者可由淋巴细胞比例增高，轻到中度贫血。血沉可正常或轻度增加隐球菌病诊断临床表现及影像学呈多样性和无特异性组织病理与正常无菌部位真菌培养确诊标准，阳性率不高血或脑脊液隐球菌角膜多糖抗原检测（1）确诊标准，敏感性和特异性高（2）抗原滴度与疾病转归呈正相关，可指导治疗与判断预后（3）方法包括乳胶凝集试验、酶联免疫吸附试验、单克隆抗体法涂片墨汁染色：脑脊液、痰、血、活体组织等

5、；请注意，G试验（β-D葡聚糖检测）不能诊断隐球菌上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结1997-2007年154例年龄9-75岁；从发病到诊断的中位时间为32天（提示本病容易误诊）9.1%（14例）合并非隐球菌病2.6%（4例）合并隐球菌血症中位生存时间878.5天；1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结154例患者中，仅有51例（33.1%）存在易感因素包括（1）长期应用糖皮质激素21例；（2）自身免疫疾病17例；（3）糖尿病14例；（4）使用免疫抑制剂13例；（

6、5）肝硬化12例；（6）慢性肾病11例上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结临床症状特点头疼（100%）发热（81.2%）脑膜刺激征（71.4%）呕吐（63.4%）意识障碍（46.8%）癫痫发作（28.6%）听力下降（24.7%）视力下降（21.4%）脑疝（19.5%）肢体活动障碍（18.2%）上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎总结脑脊液压力≥300mmH2O者占61.8%（正常80-180mm，大禹200为颅内压升高）脑脊液隐球菌多糖荚膜抗原阳性率100%涂片阳性率88.4%；培养阳性率79.0%CT和或MR

7、I异常率77.9%上海华山医院154例非HIV患者隐球菌脑膜炎结论（1）非AIDS相关性隐脑在中国并不少见，发病率逐步升高（2）发病至确诊的中位时间长达1个月，提示本病极易误诊（3）多数患者免疫功能正常，无易感因素；（4）脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原检测诊断价值高（本研究阳性率100%）（5）死亡率高（治疗后1年总死亡率28.7%，归因死亡率19.6%）治疗方案1.抗真菌治疗（1.）两性霉素B及其脂质体：是目前效果最强的抗真菌药物，但其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量。（2.）氟康唑：为广谱抗真菌药，对隐球菌

8、脑膜炎有特效。（3.）5-氟胞嘧啶：可干扰真菌细胞中嘧啶生物合成，与两性霉素B合用可增强疗效。2.对症及全身支持治疗（1.）颅内压增高可使用脱水剂（2.）脑积水可行侧脑室分流减压术（3.）患者的营养支持：蛋白维持，肠内营养护理计划护理诊断P1P2P