全国残疾人基本服务状况和需求专项调查残疾人调查表

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1、全国残疾人基本服务状况和需求专项调查残疾人调查表表号：专项1表制定机关：国务院残工委办公室批准机关：国家统计局________县(区、市)_______乡（镇、街道）__________村（社区）批准文号：国统制[2014]56号有效期至：2015年4月R2.残疾人证号R1.姓名（★无残疾人证填身份证号）R4.婚姻状况R3.户口性质1.农业2.非农业（★20周岁及1.未婚2.已婚有配偶3.离婚4.丧偶以上填报）R5.监护人姓名R6.本人或监（★智力、精神和17周岁固话：手机：护人联系电话及以下残疾人填报）R7.是否在敬（养）老院、1.是（★仅填报教育、社会保障和康复三

2、个部分）2.否福利院、荣军院居住经济及住房★非农R8.家庭人均收入状况1.低于低保标准2.低于低收入标准或低保边缘标准3.其他业户口填报R9.家庭住房状况1.自有产权住房2.享受住房保障政策（廉租房或公租房等）3.无房1.年人均纯收入低于国家贫困标准（2300元/年）R11.是否属于国家建1.是★农业R10.家庭人均收入状况2.年人均纯收入低于省级贫困标准档立卡贫困户2.否户口填3.其他(直接跳转R12)报1.自有住房，状况良好2.自有住房，已鉴定属危房R12.家庭住房状况3.自有住房，属危房未鉴定4.无房教育R13.是否识字1.是（城镇居民2000字以上，农民150

3、0字以上，能看懂通俗报刊或写便条）(★15周岁及以上填报）2.否R14.受教育程度1.从未上过学2.小学3.初中（★15周岁及以上填报）4.高中（含中专）5.大学专科6.大学本科及以上普通教育机构：1.学前2.小学3.初中4.高中阶段（含普通教育、职业教育）R15.就读学校5.大学专科6.大学本科及以上（★在园及在校残疾儿特殊教育机构：7.学前8.小学9.初中10.高中阶段（含普通教育、职业教育）童、残疾学生填报）11.大学专科12.大学本科及以上R16.教育需求1.特殊教育学校2.普通学校随班就读（★6—14周岁未入学残3.普通学校附设特教班4.送教上门疾儿童填报）

4、就业扶贫（16-59周岁填报）R17.是否就业1.是2.否(直接跳转R20)R18.非农业户口残疾人就1.集中就业2.按比例就业3.个体就业4.其他形式就业业形式（跳转R22）R19.农业户口残疾人就业1.进城务工2.从事种植养殖业3.村办或乡镇办企业就业形式（跳转R22）4.个体就业5.其他形式就业1.退休金（养老金）2.财产性收入3.社会救助与社会福利R20.未就业主要生活来源4.家庭成员供养5.其他1.在校学习（直接跳转R26）2.退休3.丧失劳动能力R21.未就业主要原因4.无就业意愿5.无就业技能6.农用土地被征用7.其他R22.目前就业扶贫需求1.职业技能

5、培训2.职业介绍3.农村实用技术培训（★1-6项可多选）4.资金信贷扶持5.零就业家庭就业帮扶6.其他帮扶7.无需求社会保障R23.是否参加职工社会保险(★16周岁及以上填报；1-31.养老保险2.医疗保险3.其他保险（失业保险、工伤保险、生育保险）4.未参加项可多选）R24.是否参加城乡居民养老1.是1.是保险R25.是否享受居民养老保险缴费补贴2.否(直接跳转R26)2.否（★16周岁及以上填报）R26.是否参加医疗保险1.是1.是R27.是否享受医疗保险缴费补贴(城镇居民/新农合)2.否(直接跳转R28)2.否1.最低生活保障2.特困人员供养（城乡集中或分散供养

6、）3.医疗救助R28.一年来社会救助及福利4.其他救助（教育救助、住房救助、就业救助和其他临时救助）补贴情况（★1-7项可多选）5.困难残疾人生活补贴6.重度残疾人护理补贴7.其他福利补贴8.无托养服务R29.是否享受1.是(直接跳转R31)2.否（★16-59周岁智托养服务力、精神和重度肢R30.目前托养体残疾人填报）1.居家托养2.日间照料3.机构寄宿托养4.无需求服务需求康复R31.一年来是否得到过以下康复服务1.康复医疗2.功能训练3.辅助器具4.否(★1-3项可多选）R32.目前你有哪些康复需求1.康复医疗2.功能训练3.辅助器具4.无需求(★1-3项可多选

7、）无障碍R33.近年来你家是否进行过无障碍改1.是2.否造1.家门口坡化、扶手2.房门改造3.卫生间改造4.厨房改造R34.目前你家有哪些无障碍改造需求5.闪光门铃、可视门铃（聋人用）6.煤气泄露报警发声装置（盲人用）(★1-8项可多选）7.上网读屏软件（盲人用）8.其他9.无需求文化体育（6周岁及以上填报）R35.一年来是否经常参加村（社区）1.是(直接跳转补充问题B1)2.否组织的文化体育活动R36.不能经常参加村（社区）组织的1.没有适合自己的活动项目2.没有适合的场所和设施文化体育活动的原因3.没人组织指导4.其他(★可多选）补充问题：B1.