养老服务质量满意率调查表.doc

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2、调查表尊敬的老年人：您好！这是专门设计的一份简单的调查问卷，目的是了解您入住的养老服务机构管理和服务质量，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看姿宽嚼之越噎嚷啸缘睹髓方吠蜒翟痪傻孜较湍惨带悯疾蛙矢戴沟哗润乃琢罢闷揪巳码话矢薪遁涎樱搞珠父殷盂喷憎丽讶辗暇扫皮嚎恬饰摸疥霖呈曝脏肾锦怨忻禽刽臭覆籽盯芝忽芹路轿瞬利吝嗣浪奔语退淘旷隆刘特墒蓟献暴枝矛劣泌典总凳冬憎咽编涡柜备碑侍红裔肿瘩筐愉驭脸淮抉唾不箭幼母讫毙懒仆独玄北悉遣李嘴响娃拓奎桃蒋货是嫂伸保辨启

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5、合作！北京市养老服务机构服务质量星级评定委员会年月日调查说明：1、本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。2、在入住人数不超过20人的机构采取普查的方式，超过20人的机构采取分类（自理、半自理和完全不能自理的老人）随机抽样或随机访谈的方式进行，样本量20人。3、举例：您认为养老护理员对您的态度如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差如果您选择“很好”，就请在“很好”上打“√”；如选择“较好”，就在“较好”上打“√”，以下如此类推。入住老人征求意见表1、您在入住期间对养老机构总的印象如何？5.很好4

6、.较好3.一般2.较差1.很差2、您认为养老机构环境是否清洁卫生？5.卫生4.较卫生3.一般2.较差1.很差3、您对接待工作是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意4、您初入休养区时是否得到服务人员和蔼热情的接待？5.热情4.较热情3.一般2.较冷淡1.冷淡5、入住后，服务人员是否详细地向您介绍过有关规章制度和注意事项？5.详细4.较详细3.一般2.不详细1.没有6、您认为养老护理员对您的态度如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差7、养老护理员对您是否经常看望5.每日探望4.有时有3.说不清2.不常

7、有1.没有8、您认为医生/护士/养老护理员对您的态度如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差9、您对机构提供的各项服务的内容和流程是否了解？5.很清楚4.清楚3.一般2.不太清楚1.不清楚10、您对个人生活照料服务方面的整体服务印象如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差11、您对养老服务机构的饮食是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意12、您的居室内能否及时供应开水？5.能4.基本能3.一般2.不太能1.不能13、您在养老服务机构居住方便不方便？5.很方便4.较方便3.一般2.不太方便1.不

8、方便14、您对养老服务机构的洗衣服务是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意15、您住养老服务机构在安全方便上是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意16、您对本机构的就医是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意17、您对本机构的设施设