养老服务质量满意率调查表资料

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1、养老服务质量满意率调查表尊敬的老年人：您好！这是专门设计的一份简单的调查问卷，目的是了解您入住的养老服务机构管理和服务质量，改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。填写此表，是不记名的，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。谢谢您的合作！北京市养老服务机构服务质量星级评定委员会年月日调查说明：1、本调查问卷由调查人员通过访谈，执笔填写，其他人员不得代填代答。2、在入住人数不超过20人的机构采取普查的方式，超过20人的机构采取分类（自理、半自理和完全不能自理的老人

2、）随机抽样或随机访谈的方式进行，样本量20人。3、举例：您认为养老护理员对您的态度如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差如果您选择“很好”，就请在“很好”上打“√”；如选择“较好”，就在“较好”上打“√”，以下如此类推。入住老人征求意见表1、您在入住期间对养老机构总的印象如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差2、您认为养老机构环境是否清洁卫生？5.卫生4.较卫生3.一般2.较差1.很差3、您对接待工作是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意4、您初入休养区时是否得到服务人员和蔼热情的接待？5.热情4.较热情3.

3、一般2.较冷淡1.冷淡5、入住后，服务人员是否详细地向您介绍过有关规章制度和注意事项？5.详细4.较详细3.一般2.不详细1.没有6、您认为养老护理员对您的态度如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差7、养老护理员对您是否经常看望5.每日探望4.有时有3.说不清2.不常有1.没有8、您认为医生/护士/养老护理员对您的态度如何？5.很好4.较好3.一般2.较差1.很差9、您对机构提供的各项服务的内容和流程是否了解？5.很清楚4.清楚3.一般2.不太清楚1.不清楚10、您对个人生活照料服务方面的整体服务印象如何？5.很好4.较好3.一般2.较

4、差1.很差11、您对养老服务机构的饮食是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意12、您的居室内能否及时供应开水？5.能4.基本能3.一般2.不太能1.不能13、您在养老服务机构居住方便不方便？5.很方便4.较方便3.一般2.不太方便1.不方便14、您对养老服务机构的洗衣服务是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意15、您住养老服务机构在安全方便上是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意16、您对本机构的就医是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意17、您对本机构的设施设备、

5、环境安全与否是否满意？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意18、如果您对机构提供的服务有意见，怎样解决您了解吗？5.很清楚4.清楚3.一般2.不太清楚1.不清楚19、您对机构提供的各项服务完成质量、及时性和服务态度满意吗？5.满意4.较满意3.一般2.不太满意1.不满意20、您对本机构的服务管理和服务质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出批评建议，具体是：