急诊医学07-多器官功能障碍综合征.ppt

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1、多器官功能障碍综合征复旦大学附属华山医院祝禾辰多器官功能障碍综合征(MODS)定义病因发病机制临床表现诊断防治原则预后总结定义严重创伤、感染和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能障碍以致衰竭的临床综合征历史1995年全国危重病急救医学会议决定将MOF更名为MODS。MODS中译名:多器官功能障碍综合征；多脏器功能不全综合征；多脏器功能失常综合征。病因严重创伤：大面积烧伤、大手术、严重外伤严重感染：MODS的最主要原因之一，而MODS则是未能控制感染的最致命表现；常见：肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、败血症等--感染导致的脓毒症已

2、成为诱发MODS的重要原因。诊疗措施失当：长时间高浓度吸氧造成氧中毒，抗休克时过多使用血管收缩药，输液输血过多使心肺负荷过大。心跳呼吸骤停。休克：特别是创伤后出血性休克和感染性休克。中毒：急性中毒时毒物常可直接或间接损伤机体组织器官。诱发MODS的主要危险因素复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶手术意外基础脏器功能异常糖尿病年龄≥55岁应用糖皮质激素嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重评分（ISS）≥25高乳酸血症发病机制缺血再灌注损伤假说。肠源性损伤假说。炎症失控假说。“两次打击”或“双相预激”假说。。基因

3、诱导假说缺血再灌注损伤假说组织氧代谢障碍包括组织氧输送减少和组织氧利用障碍。高代谢+循环功能紊乱氧供和氧需不匹配组织细胞缺氧。氧自由基损伤持续缺血后的再灌注过程，对诱发器官损伤和MODS较缺血本身更重要。对多数器官而言，大部分组织和细胞损伤，不是发生在缺血期，而是发生在微循环恢复灌流后。组织恢复灌流氧自由基大量产生和释放与各种细胞成分反应细胞结构和功能全面紊乱。氧自由基反应具有连锁性，能使损伤不断扩大和加重。白细胞和内皮细胞相互作用缺血再灌注损伤、细胞因子和炎症介质引起的炎症失控血管内皮细胞损伤、通透性增高。中性粒细胞与内皮细胞+多种黏附分子和炎

4、症介质黏附反应细胞损伤。肠源性损伤假说正常肠道黏膜屏障：保护宿主免受肠腔中细菌和内毒素的侵袭。应激因素肠道黏膜屏障破坏肠道细菌易位、内毒素血症脓毒症、MODS条件:肠黏膜屏障功能丧失；肠道菌群生态学异常；宿主免疫功能抑制。肠源性细菌/内毒素易位与严重创伤后过度炎症反应及器官功能损害有着一定的内在联系肠道：被损伤的靶器官；致病因素；调节机体内环境稳定和全身炎症反应。炎症失控假说正常炎症反应：机体防御系统的一部分，机体修复和生存所必需。严重创伤、感染初期的炎症反应。细菌内毒素、外毒素、病毒等诱导细胞因子产生。细胞因子和炎症介质瀑布效应炎症反应扩

5、大甚至失控以细胞自身破坏为特征的全身炎症反应（即SIRS）。代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）抗炎因子释放过多免疫抑制。促炎-抗炎反应失衡全身炎症反应失控低血压与氧利用障碍心肌抑制内皮细胞炎症和血管通透性增加血液高凝及血栓形成持续高代谢和蛋白营养不良MODS“两次打击”或“双相预激”假说第1次打击最初的致伤因子（创伤、休克）炎症细胞激活（预激发状态）。第2次打击致伤因素（感染）炎症细胞剧烈反应超量释放细胞和体液介质靶细胞二级、三级反应（瀑布样反应或级联反

6、应）细胞损伤。基因诱导假说应激基因假说缺血再灌注、全身炎症反应应激基因表达应激基因反应（热休克反应、氧化应激反应）不良后果：对打击的适当反应易发生MODS。细胞凋亡和MODS细胞凋亡：由细胞内固有的程序所执行的细胞“自杀”过程。缺血再灌注、过度炎症、内毒素攻击细胞坏死+细胞凋亡。缺血再灌注损伤假说。肠源性损伤假说。炎症失控假说。“两次打击”或“双相预激”假说。基因诱导假说。--两次打击所致失控的炎症反应可能是MODS最重要的病理学基础和根本成因。凝血功能异常SIRS时凝血系统活化,并促进炎症的进一步发展。炎症也可引起凝血系统活化,两者相互影

7、响,共同促进SIRS的恶化,发展成MODS。糖代谢异常MODS患者中普遍存在胰岛素抵抗(insulinresistance,IR)。MODS时机体内各种代谢紊乱，内环境的稳定被破坏，导致IR。IR又严重影响机体代谢，进一步破坏内环境的稳定，对患者的预后和恢复不利。SIRS和MODSSIRS（全身炎症反应综合征）以全身高代谢状态、高动力循环状态和过度炎症反应为特征的病理生理过程及其临床表现。定义（1991年美国ACCP/SCCM会议）以下4项临床指标中出现2项或2项以上者称为SIRS：⑴体温>38℃或<36℃。⑵心率>90次/分。⑶呼吸>20次/分或PaCO2

8、<4.3kPa。⑷白细胞12.0×109/L或<4.