避危于未形,量体而裁衣--谈2型糖尿病胰岛素起始治疗.doc

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1、避危于未形，量体而裁衣「谈2型糖尿病胰岛素起始治疗北京大学第-医院高妍曲突徙薪早期启动胰岛索治疗多项硏究都在试图证实血糖控制达标与心血管风险降低间的相关性，然而3项研究（ACCORD、ADVANCE和VADT）的结果均为阴性，所幸UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）30年随访结果终于为我们带來佳音。追根溯源，血糖干预时机成为决定结果的关键因索一一早期血糖达标，方能长期获益。然而，在传统阶梯治疗模式卜，T2DM患者只冇在生活方式干预+1I服降糖药物（OAD）联合治疗而血糖控制仍不达标时才启动胰岛索治疗。胰岛索起始治疗不及时是影响血糖达标的主要障碍Z—。国际糖球病治疗实践研究（IDMPS）第二阶段

2、调杳发现，66.9%的T2DM患者仍单纯接受OAD治疗，可见H前在临床上还存在大量以口服药物治疗为主但血糖并不达标的患者。另有两项研究（IMPROVETM及PRESENT研究）的结果也一致表明,当T2DM患者开始门冬胰岛素30（诺和锐30）治疗时，平均糖尿病病程已有5年之久,HbAlc高达9.0%以上。而且IMPROVE研究显示,基线时已分别有40.5%和24%的T2DM患者合并微血管并发症和大血管并发症。''亡羊补牢，为时已晚",当患者不得不使用朕岛索时，他们可能□•长期处于高血糖状态，并饱受各种并发症和合并症的困扰.鉴于此早期启动胰岛索治疗成为糖尿病治疗的新理念，H被多项国际、国内权威性

3、糖尿病指南列为推荐内容之…。《亚太地区T2DM治疗指南》指出：对于那些使用最大剂戢OAD但HbAlc>6.5%的想者，应考虑使用胰岛索治疗：在糖床病病程的任何时期（包括诊断之初），如果出现非饮食控制和生活方式所引起的体朿下降,则强烈推荐早期使用胰岛素治疗；对于那些难以分型tl.消瘦症状明显的糖床病患者，应将胰岛索作为一线治疗。2008年《美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究学会（EASD）高血糖管理共识》推荐:在生活方式干预+二甲双脈治疗不理想时即可启动烦岛素治疗，这是经充分验证的核心治疗方案。2007年《中国T2DM防治指南》指出:对于非超重患者,在饮食、运动、控制体重+1•种或多种O

4、AD治疗3个月后,如果HbAlc不达标（>6.5%）,即应加用膜岛素治疗:并强调在糖尿病病程中出现无明显诱因的体匝下降时，应尽早使用胰岛索治疗。最新流行病学数据显示，我国成人糖尿病患病率己山2002年的2.6%飙升至2007年的12.8%（男性）和10.3%（女性）,其中93%以上为2型糖尿病（T2DM）。与此同时，糖尿病患者的血糖控制现状令人担忧，据2004年和2006年在49所市级中心医院开展的屮国糖尿病管理调查结果显示，仅25%的患者达到中华页学会糖尿病学分会所推荐的糖化血红蛋匚I（HbAlc）H标值（S6.5%）。aat水导(mU/L)70.060050040030020.010.0

5、0.0-ln»0ms)clr«60lr«90ln«120时筒｛分斡》^：NDMICT•网•帛書！W；T・网*玉育图1屮国不同糖耐戢患者的胰岛索分泌Illi线图2门冬胰岛索30可更好地模拟生理性胰岛索分泌图3门冬胰岛素30可显著降低HbAlc量体裁衣预混胰岛索起始治疗适用于中国T2DM患者胰岛索起始治疗通常选择基础胱岛索或预混胱岛索，具中预混胱岛索因兼顾呈础及餐时血糖的控制，并因其有效性、安全性、方便性而成为理想选择之一。《中国T2DM防治指南》建议，在饮食、运动和OAD治疗的基础上，HbAlc较高的患者可以亢接使用预混胰岛索作为胰岛索起始治疗，同时停用胰岛素促泌剂。国际糖尿病联盟（IDF）指

6、南也指出,对于HbAlc较高的人群,每日2次预混胰岛素是合适的胰岛索起始治疗方案。丹麦Steno糖丿求病中心在2004-2006年对不同胰岛素起始治疗方案进行了比较，治疗1年的结果显示，无论是住院患者，还是门诊患者，预混胱岛索起始治疗组有超过90%的T2DM者仍维持这一治疗方案，而基础胰岛素组这一比例仅为60%。预混胰岛索组HbAlc达标（＜7%）率为35%,而基础胰岛素组达标率为29%,两组体重增加均不明显（3.0kg对3.2kg）。预混胰岛索起始治疗是否适用于+MT2DM患者？上海地区的糖尿病研究发现，在糖代谢异常（包括糖尿病及糖尿病前期）人群屮，高达88%的患者餐后血糖升高，仅彳（12

7、%表现为单纯空腹血糖升高。2007-2008年金国糖尿病调查显乐,中国T2DM患者主要表现为餐丿引夷岛索分泌缺陷，尤其是早相胰岛索分泌受损（图1）。对于非肥胖和肥胖患者，在校正年龄、性别和体质指数后，在空腹血糖分别＞4.9mmol/L及＞5.3mmol/L时胰制功能开始下降；ifu餐后2小时血糖分别＞5.0mmol/L及6.1mmol/L时胰岛功能即开始下降。总之，+国糖代谢异常以餐后高血糖为主,T2DM患者