健康评估 教学全套课件10第十章 健康评估记录.docx

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1、《健康评估》课后学习效果评价·思考题答案：第十章健康评估记录项目二1护理记录单的书写要求有哪些？答：（1）记录及时准确：健康记录必须及时完成，不得提早或拖延，更不能漏记，以保证记录的时效性。一般情况下，新入院患者记录应在24h内完成；危急患者因抢救未能及时书写者，应在抢救结束后6h内据实补记，并标注“补记”。记录者必须为医嘱执行者，各种记录必须注明日期及时间，并签全名，以示负责。实习期及试用期护士书写的记录，必须经合法执业护士审阅修改，并以分子形式双签名；进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后才可书写护理病历。（2）内容全面真实：健康

2、评估记录必须真实客观地反映患者的健康状况、健康问题、疾病转归、所采取的治疗及护理措施等，记录内容必须在时间、内容及可信度上真实、无误。护士应认真仔细、全面系统地收集患者相关资料，尤其是对患者的主诉及行为进行详细、真实、客观的描述，切忌不能以主观臆断代替真实客观的评估。（3）填写完整清晰：眉栏部分须首先填写，各项记录尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续、不留空白。记录内容应完整、真实可靠，重点突出，层次分明；文词确切、简练，语句通顺。（4）书写规范工整：健康评估记录应按规范的格式及要求及时书写。使用规范的医学词汇、术语及缩写，避

3、免笼统、含糊不清或过多修辞。文字书写应工整，切忌随意涂改或粘贴。如必须修改，则应用同色笔双线划在需修改处，保持原记录清晰可辨，在画线的错字上方更正并注明修改时间和签全名，不得以刮、擦、黏、涂等方法掩盖或去除原有字迹。2护理记录单在书写过程中应注意哪些问题？答：具体要求包括：①新入院患者当天要有记录，急诊患者当天每班要有记录并根据病情至少连续记录2d；②一般手术患者术前、手术当天、术后第1天要有记录；③特殊检查、治疗、用药、输血及有病情变化时应及时记录；④危重患者至少每小时记录1次；⑤一级护理的患者至少每天记录1次；⑥二级护理患者至少每周记录

4、2次；⑦三级护理患者至少每周记录1次。