儿童行为量表打印版.doc

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1、儿童行为量表（家长填写）说明：本量表用于了解孩子的心理和行为发展状况。1.各项目后有横线者请用文字填写；有括号者，请在相应的括号内打√。2.请由上而下先填选左侧一列项目，再填选右侧一列项目。第一部分儿童姓名：性别：男（）女（）年龄：_____，出生年月：年月年级：______父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等）父亲职业：____________母亲职业：____________填表者：父（），母（），其他人（）；第二部分Ⅰ.（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，乒乓球等）：无爱好（）爱好：a.____________b._

2、___________c.____________（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？不知道较少一般较多（）（）（）（）（3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？不知道较低一般较高（）（）（）（）Ⅱ.（1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮，看书，弹琴等，不包括看电视）无爱好（）爱好：a.____________b.____________c.____________（2）与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？不知道较少一般较多（）（）（）（）（3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？不知道较低一般较

3、高（）（）（）（）Ⅲ.（1）请列出你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称未参加（）参加：a.____________b.____________c.____________（2）与同龄的参加者相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何？不知道较差一般较高（）（）（）（）Ⅳ.（1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报，帮人搞卫生等）没有：（）有：a.____________b.____________c.____________（2）与同龄的儿童相比，他（她）工作质量如何？不知道较差一般较好（）（）（）（）Ⅴ.（1）你孩子有几个要好的朋友？

4、无1个2—3个4个及以上（）（）（）（）（2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？不到一次1—2次3次及以上（）（）（）Ⅵ.与同龄儿童相比，你孩子在下列方面表现如何？较差差不多较好a．与兄弟姐妹相处（）（）（）b．与其他儿童相处（）（）（）c．对父母的行为（）（）（）d．自己做事和游戏（）（）（）Ⅶ.（1）当前学习成绩情况不及格中等以下中等中等以上a．阅读（）（）（）（）b．写作（）（）（）（）c．算术（）（）（）（）d．拼音（）（）（）（）e．英语（）（）（）（）f．音乐（）（）（）（）g．美术（）（）（）（）（2）你孩子是否在特殊班级？不是（

5、）是（），什么性质？（3）你孩子是否留级？没有（）留过（），几年级留级？留级原因：（4）你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）？没有（）有问题（），问题内容：问题何时开始：第三部分Ⅷ.以下描述你孩子的条目。只根据最近半年内的情况判断。每一条目后面都有三个数字（0、1、2），如你孩子明显有或经常有此项表现，圈2，有时或偶尔有，圈1，如无此项表现，圈0。1.行为幼稚与其年龄不符0122.过敏性症状（具体表现）0123.喜欢争论0124.哮喘病0125.举动像异性0126.随地大便0127.喜欢吹牛或自夸0128.精神不能集中，注意力不能

6、持久0129.老是想某些事情不能摆脱。012（说明内容）10.坐立不安活动过多01211.喜欢缠着大人或过分依赖01212.常说感到寂寞01213.糊里糊涂，如在云里雾中01214.常常哭叫01215.虐待动物01216.虐待、欺侮别人或吝啬。01217.好做白日梦或呆想01218.故意伤害自己或企图自杀01219.需要别人经常注意自己01220.破坏自己的东西01221.破坏家里或其它儿童的东西01222.在家不听话01223.在校不听话01224.不肯好好吃饭01225.不与其他儿童相处01226.有不良行为后不感到内疚01227.易嫉妒012

7、28.吃喝不能作为食物的东西012（说明内容）29.除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方（说明内容）01230.怕上学01231.怕自己想坏念头或做坏事01232.觉得自己必须十全十美01233.觉得或抱怨没有人喜欢自己01234.觉得别人存心捉弄自己01235.觉得自己无用或有自卑感01236.身体经常弄伤，容易出事故01237.经常打架01238.常被人戏弄01239.爱和出麻烦的儿童在一起01240.听到某些实际上没有的声音012（说明内容）41.冲动或行为粗鲁01242.喜欢孤独01243.撒谎或欺骗01244.咬指甲01245.神经过敏

8、，容易激动或紧张01246.动作紧张或带有抽动性012（说明内容）47.做噩梦01248.不被其他儿童喜欢01249.便秘