致命性心律失常的急诊处理.ppt

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1、致命性心律失常的急诊处理余涛中山大学孙逸仙纪念医院中山大学心肺脑复苏研究所致命性心律失常无脉性心律失常室性心动过速（VT）单形性多形性尖端扭转心室颤动（VF）无脉性电活动（PEA）心跳停搏（Asystole）有脉性心律失常心动过缓心动过速宽波型窄波型可电击心律？可电击心律？可电击心律？可电击心律？呼叫帮助/启动应急反应系统给予氧气连接监护仪/除颤仪开始CPRVT/VF心搏停止/PEACPR2分钟建立静脉/骨内通道CPR2分钟建立静脉/骨内通道每3-5分钟给予肾上腺素考虑建立高级气道，ETCO2CPR2分钟治疗可逆性病因CPR2分

2、钟每3-5分钟给予肾上腺素考虑建立高级气道，ETCO2CPR2分钟胺碘酮治疗可逆性病因如果没有ROSC的体征请转到10或11如果ROSC，请转到“心脏停博后治疗”部分可电击心律？返回方框5或7是否电击否否否否是是电击电击123456789101112心脏停搏流程图可逆性病因低血容量缺氧酸中毒低钾血症/高钾血症体温过低张力性气胸心包填塞毒素血栓（肺/冠脉）恢复自主循环(ROSC)脉搏和血压ETCO突然持续升高,≥40mmHg监测到自主动脉压恶性室性心律失常定义：恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括①频率在230bpm以上的单形性

3、室性心动过速。②心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和)心室颤动的趋势③室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭④多形性室性心动过速，发作时伴晕厥⑤特发性心室扑动或(和)心室颤动。恶性心律失常的处理原则急诊心律失常处理程序恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价：——病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：——不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。——不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则

4、若病人情况稳定：一般有以下四种情况——房颤/房扑——窄QRS心动过速——稳定的宽QRS心动过速——室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断恶性心律失常的急诊处理程序和原则房颤/房扑——评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否＞48小时——治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝恶性心律失常的急诊处理程序和原则窄QRS心动过速：——尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷——可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，

5、室上速——按室上性心律失常治疗恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）稳定的单形或多形室速处理程序恶性心律失常的急诊处理程序和原则血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂利多卡因终止

6、室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速——停止使用可致QT延长的药物——纠正电解质紊乱——静脉注射镁剂（未确定类）——临时起搏（未确定类）——异丙肾上腺素（未确定类）——利多卡因（未确定类）恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：不伴QT延长的多形性室速——病因治疗——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因——其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普

7、鲁卡因胺、索它洛尔、β-阻滞剂、苯妥英钠室颤/无脉搏室速处理程序静脉胺碘酮的疗效合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.0±8.7%（23～48%）杨艳敏，朱俊，宋有城等.中国起搏与电生理杂志.2001，15：15静脉胺碘酮的疗效结果：第一个24小时用药剂量静脉胺碘酮的疗效疗效：静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效不良反应病例病例：男，40岁，体重100kg。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，

8、心电图监测示持续单形室速，频率220次/分，立即电转复成功。随即给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3小时后改用胺碘酮，3mg/kg静注后以1.5mg/分维持，情况未见好转，但坚持用药，曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/分，并反