椎体成形术骨水泥外漏的探讨.ppt

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1、椎体成形术骨水泥外漏及责任椎认定的探讨潍坊市中医院脊柱外科谭磊、张力、王景彦2009年8月椎体成形术骨水泥外漏及责任椎认定的探讨椎体成形术是近年来治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的非常有效方法，近年来在各级医院逐渐开展，但目前尚存在许多问题限制了该技术的推广。今天我们探讨其中的两个时常困扰临床的问题：一、骨水泥的外漏。因其手术技术要求较高，其中最严重的并发症就是骨水泥外漏，也因此限制该技术的普及。二、同时对老年骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎（疼痛椎）的认定尚有不确定的问题，在此一并讨论。一椎体成形术中骨水泥外漏的探讨骨水泥外漏最严重

2、的并发症是进入椎管内，早期可能对脊髓和（或）神经是热灼伤，后期就会产生机械性压迫。椎体成形术骨水泥外漏探讨例：某女老年患者，因反复胸背痛3年就诊，行PVP术，这是术前情景。椎体成形术骨水泥外漏探讨第一次手术，在胸12椎体只剩上下终板，术中行两侧穿刺注入骨水泥，在骨水泥未完全凝固时拔出穿刺套管，形成拖尾征像，术后胸背痛即消失，患者术后观察5天无任何脊髓及神经压迫及刺激症状痊愈出院，患者及家属对治疗效果很满意。请注意看这两张x片的下位正、侧位像。椎体成形术骨水泥外漏探讨患者术后一年又因胸背痛就诊，追问病史自述在家搬花盆时突感背痛，卧

3、床明显缓解，翻身及站立位或久坐则痛剧。行MRI检查发现胸11椎体脂抑像上为较高信号，同时唯有该椎体棘突叩击痛，确定胸11椎体骨质疏松性骨折，再行PVP术。椎体成形术骨水泥外漏探讨在胸12椎体的水平及矢状位图像上仔细看可以发现在椎管内有压迹。椎体成形术骨水泥外漏探讨再做CT发现第一次手术中骨水泥拖尾柱遗留侵占了胸12椎体水平的椎管，但非常幸运的是未产生脊髓和神经的压迫和热灼伤，这可能是该患者的椎管储备空间较大。椎体成形术骨水泥外漏探讨这是第二次手术前的CT冠状位扫描图像，可以看出左侧穿刺进针位置太偏椎管中心了。椎体成形术骨水泥外漏

4、探讨椎体成形术骨水泥外漏探讨这还是第二次手术前的CT冠状位扫描图像，左侧穿刺进针位置太偏造成骨水泥柱侵占了椎管，这是非常严重的，但针对这个患者它又是非常幸运的。椎体成形术骨水泥外漏探讨这是第二次手术术中监测x图像，后一张是第一次图像的椎体成形术骨水泥外漏探讨这是第二次手术术中监测x图像，注意术中左侧进针点的位置和方向。第二次手术后患者背痛消失痊愈出院。椎体成形术骨水泥外漏的对策根据大量的观察和实践，我们认为预防骨水泥外漏的关键点有两个：1穿刺点的选择；2骨水泥推注入的时机选择。对椎弓根穿刺点的确定：在T10以上的椎体进针时因其椎

5、弓根较细，一般从椎肋关节之间进针，进针点一般选在X正位椎弓根像的外缘，即3点的位置，在L1以下的椎体进针，进针点选在X正位椎弓根像的外上缘，即10或2点之间的位置。椎体成形术骨水泥外漏探讨注意：进针点在椎弓根外缘，与矢状线的夹角为25度，与矢状线的夹角25度椎体成形术骨水泥外漏探讨手术中确定进针点的位置至关重要，以该患者为例正确的进针点在椎弓根正位投影的外上象限:即在10点和11点之间的地方。进针方向向着15点和16点之间。进针点椎体成形术骨水泥外漏探讨关于骨水泥的注入时机，大量的临床应用体会到在粉剂和单体的调和后，当呈现半凝固

6、时推注最佳，也即常说的在牙膏状态推注入最安全。为了预防拖尾柱，在骨水泥完全凝固后再拔出推注杆，同时在即将凝固时轻轻转动推杆。椎体成形术骨水泥外漏探讨关于骨水泥的热灼伤，在该病例中尽管骨水泥遗留胸12椎管水平的硬膜外，我们尚未发现明显的并发症，这可能与该患者的椎管储备空间较大有关，也可能与脊髓和神经对热的耐受性较高有关。据文献测定：骨水泥在聚合反应期的外围温度在70到80度左右，为了避免热灼伤脊髓和神经，我们绝对不能将此个案作为今后工作的依据。但这一现象也提示我们今后需要进一步研究和关注的方向：脊髓和神经对热的耐受性是多少。如何认

7、定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎还有一个困扰我们的问题：老年患者因骨质疏松性压缩骨折而引起的顽固腰背疼痛，对密盖息等治疗无效的患者若需要做PVP术时，需要明确疼痛椎体是哪一或（和）几节段。这类患者可能多次发生过轻微骨折而自愈，就诊时x光片可见几个连续或跳跃的节段均有楔形变或鱼椎骨（双凹透镜）样改变，如何确定疼痛椎体？如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎对老年骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎（疼痛椎）的认定，目前文献上通常的认识是：在MRI的脂肪抑制图像上，若椎体呈现出高信号，则可以确定该椎体是疼痛的责任椎体。手术中只需要将骨水泥注入有

8、高信号的责任椎体即可缓解疼痛。如何认定骨质疏松性椎体压缩骨折责任椎经过数百例的临床观察，我们发现95%的老年患者只要针对MRI脂抑像上的高信号椎体注入骨水泥，则疼痛即可缓解。有学者的理论认为在骨质疏松性椎体压缩骨折时，该椎体的骨小梁新近因微小骨折而出血、水肿，反