胫骨平台骨折的诊断和治疗.ppt

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1、胫骨平台骨折的诊断及治疗第二炮兵总医院刘志刚概述胫骨近端骨折的一种累及关节面影响膝关节的力线、稳定、活动占所有骨折1%，老年骨折8%外侧平台受累为55%~70%，单纯内侧平台损伤占10%~23%，双髁受累有10%~30%。治疗关键是保持肢体力线和关节面平整。应早期被动活动预防粘连。相关解剖内侧平台：大、低、凹。比外侧坚固外侧平台：小、高、凸损伤机制内外翻合并轴向暴力骨折部位与膝关节伸屈程度相关青壮年－劈裂骨折老年－塌陷骨折单纯劈裂或塌陷骨折－低能量损伤骨折分型常用的分型有AO分型和Schatzker分型AO分型

2、AO分型AO分型Schatzker分型Ⅰ型：外侧平台劈裂，无关节面塌陷。总是发生在松质骨致密，可以抵抗塌陷的年轻人。若骨折有移位，外侧半月板常发生撕裂或边缘游离，并移位至骨折断端。Ⅱ型：外侧平台劈裂塌陷，外侧屈曲应力合并轴向载荷所致。40岁或年龄更大组。软骨下骨骨质薄弱，软骨面塌陷和外髁劈裂。Schatzker分型Ⅲ型：单纯外侧平台塌陷。关节面的任何部分均可发生，常常是中心区域的塌陷。分为稳定型和不稳定型。后外侧塌陷所致的不稳定比中心性塌陷为重。Ⅳ型：内侧平台骨折，因内翻和轴向载荷所致，少见。常由中等或高能量创

3、伤所致，常合并交叉韧带、外侧副韧带、腓神经或血管损伤。应仔细检查，必要时动脉造影。Ⅴ型：双髁骨折，关节面不同程度塌陷和移位。常见合并外髁劈裂或劈裂塌陷。仔细评估血管神经状况。Ⅵ型：双髁骨折合并干骺端骨折。高能量损伤或高处坠落伤。X线呈“爆裂”样骨折以及关节面破坏、粉碎、塌陷和移位，常合并软组织的严重损伤，包括出现筋膜间室综合征和血管神经损伤。少见类型：后内侧预后因素关节面压缩的程度胫骨髁骨折线的范围和分离程度干骺端粉碎和分离程度软组织的完整性临床表现及诊断肿、痛，活动障碍受伤史：外翻或内翻；高或低能量体检：主动

4、活动受限，被动活动疼痛，压痛。软组织情况、筋膜室张力、末梢脉搏和下肢神经功能。开放伤口与骨折端和膝关节的关系。正侧位X线。确定关节面粉碎程度或塌陷或考虑手术可行CT或MRI。末梢搏动有变化或怀疑动脉损伤时血管造影术。治疗治疗的目的及原则包括使下陷及劈裂的骨折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发生；早期活动关节，减少或预防粘连发生。非手术治疗闭合复位，骨牵引或石膏制动避免了手术危险，易造成膝关节僵硬和对线不良。适用于低能量所致的外侧平台骨折相对适应症：⑴无移位的或不全骨折；⑵轻度

5、移位的外侧平台稳定骨折；⑶某些老年人骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折；⑷合并严重的内科疾病患者；⑸医师对手术技术不熟悉或无经验；⑹有严重的、进行性的骨质疏松；⑺脊髓损伤合并骨折；⑻某些枪伤患者；⑼严重污染的开放骨折；⑽感染性骨折；非手术治疗可控制活动的膝关节支具粉碎性骨折或不稳定骨折可骨牵引目的不是获得解剖复位，而是恢复轴线和关节活动牵引下早期膝关节屈曲是有益的伤后可用膝关节铰链支具3~6周，但8~12周内仍勿负重，直到骨折牢固愈合手术治疗手术原则任何导致关节不稳定的均需手术最佳的关节适合性只能通过手术获得关节

6、骨块稳定固定和解剖复位是关节软骨再生的必要条件若一期手术困难，应骨牵引或仅固定关节部分，二期固定骨干部分手术治疗手术的绝对适应症开放胫骨平台骨折胫骨平台骨折合并急性筋膜间隔综合征或急性血管损伤手术治疗相对适应症大多数移位的双髁骨折移位的内髁骨折导致关节不稳定的外侧平台骨折BonnettandBrowner将关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过5°列为手术指征。大部分学者同意塌陷或移位超过10mm为手术指征。关节面塌陷或移位在5~8mm，根据患者年龄及对膝关节活动的要求决定是否的手术。Rasmussen认

7、为当膝关节屈曲小于20°时，出现10°以上的内外翻不稳定为手术指征。长期随访显示，创伤后关节炎是由于残余的关节不稳或轴向对线不良所致，而与关节面的塌陷程度无关。手术时机开放骨折或合并筋膜间室综合征或血管损伤，需紧急手术。多发伤应待全身情况允许后尽早手术。危重患者或软组织损伤重的，可采用经皮或局限切口对关节面进行固定，并临时使用关节桥接外固定架。外固定架或牵引能比较有效地恢复长度和对线，减少骨折端的后倾和移位。单纯闭合骨折尽早手术，但必须明确软组织损伤情况。高能量骨折，肢体广泛肿胀，须慎重考虑内固定，可延期至肿胀

8、减轻和皮肤情况改善后进行。手术时机即刻－开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤尽快－移位、不稳定骨折－多发骨折软组织条件、全身状况、经验工具允许延迟－高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱方法－抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度）手术治疗术前计划拍对侧膝关节X线作为模板。牵引下的X线片可减少折块间重叠，更易于观察骨折形态。术前绘图可减少软组织剥离，缩短手术时间，明确是否需要植骨并选