病例讨论(主动脉夹层).ppt

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1、病史患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时”急诊就诊患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史，无药物过敏史病史查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR

2、83次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛，叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现病史诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、肾功能、电解质无异常。01:00：肌红蛋白（MYO）127ng/ml（参考值0-90ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋白（TnI）<0.05ng/ml01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS型；V5-6T波高尖讨论：一、初步诊断是什么？其依据是什么？二、现该再采取哪些措施？三、应该与哪些疾病相

3、鉴别？入院诊断1.急性冠脉综合症？不稳定心绞痛急性心肌梗塞（前壁）2.主动脉夹层伴累及冠脉？3.胆心综合症？诊断：诊断为主动脉夹层伴累及冠脉依据：1.患者男，76岁2.因“间隙性胸背痛27小时”3.活动后发病及夜间睡眠发病4.硝酸甘油1mg含服效果差5.辅助检查致胸痛主要疾病胸廓各部病变胸腔及胸腔脏器病变纵隔及纵膈内脏病变胸廓各部病变带状疱疹（疹前）肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛）胸髓受压肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处）胸椎结核胸腔及胸腔脏器病变心绞痛心肌梗死冠脉瘤肥厚梗阻性心肌病心脏瓣膜病先心病心肌炎主动脉窦动脉瘤原发性脉动脉高压肺动脉栓塞气胸胸膜炎胸廓出口综合症（锁骨

4、下动，静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状）膈疝肺炎肺癌纵膈及纵膈内脏病变纵膈炎纵膈气肿食管炎胃-食管反流食管憩室食管痉挛贲门失弛缓食管破裂气管炎胸主动脉瘤主动脉夹层鉴别诊断急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病1、胸主动脉夹层动脉瘤1.1老年男性，高血压病史1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程度加重伴出汗1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征1.5试用硝酸甘油治疗无效1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电图异常疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和四肢血压鉴别鉴

5、别诊断2、变异型心绞痛2.1老年男性，高血压病史2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴出汗2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电图异常不支持是试用硝酸甘油治疗无效鉴别诊断3、前壁急性心肌梗死3.1老年男性，高血压病史3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴出汗3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征3.5试用硝酸甘油治疗无效3.6肌红蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电图异常不支持是理论

6、发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸甘油无效鉴别诊断4、胆心综合征晚上饭后发病肩背部疼痛心前区疼痛不适硝酸甘油无效心梗指标基本正常心电图异常不支持是全腹部软无压痛反跳痛鉴别诊断5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰竭（肾功能正常排除）后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核2、心血管（心绞痛、心肌梗死）3、

7、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移5、颈椎病6、脊髓疾病、出血、炎症等等主动脉夹层主动脉夹层指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。分类（一）Stanford分型:A型和B型A型是指病变累及升主动脉,伴或不伴降主动脉病变B型指仅累及降主动脉DeBakey分型:I型、II型和III型I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉II型只累