ICU的思考和工作方法.doc

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1、ICU的思考和工作方法Drcheng1CU内患者来自不同的科室，病情干变万化，但乂有共同的特点，因此培养正确的思考方法非常重要。一般临床科室的丁•作方法是，首先采集病史、体格检查、鉴别诊断、实验室检查，并根据这些资料制定治疗方案。但在ICU就需要根据情况适当调整。ICU内患者病情往往涉及多个器官系统，并且相互影响，入院或入科时的诊断往往并不是收住ICU要解决的工要问题。ICU需要根据病情的轻重缓急将需要解决的问题进行•罗列，并逐步进行解决。按轻重缓急罗列需耍解决的全身问题，就需耍采取全面系统的方法。要仔细评估全身的每―•个器官或系统已经解决的问题和岀

2、现的新的问题。在TCU儿乎任何生理性的异常都不能接受，低钾、代谢性碱屮毒、白细胞减少、心跳过速等问题都可能严重影响患者的预后。ICU医师应该是有经验的icu.cF＞医学专家，其工作包括人量的文字、体力、交际、情感、心理等因索，但主耍工作应当是发现需要在ICU监测和治疗的问题，并制定治疗计划，而不仅仅是给同事和上级医师收集资料。人为延长在ICU的停留时间是不能接受的。每次查房，都应该考虑患者为什么还住在TCU。有经验的TCU医师每次检杳每一位患者吋都应该思考如卜■问题：1.患者为什么收住ICU?2.主要并发症是什么？3.现在的主要问题是什么？4.如何将

3、这些问题按轻重缓急罗列出來？5.患者的生理储备消耗到了什么程度？以下简要介绍在1CU工作的医师常见的思考和工作方法病史采集日的：收集已知事实，为体检和解释资料打下基础。一、病人的类型：1择期手术患者：并发症、围手术期的危险因索、液体和电解质平衡、止痛剂等。2内科病人：慢性多系统性病变、生理储备下降3急诊外科病人：明显的液体和电解质失衡、快速进展性器官功能不全、血液动力学变化病人一般需要重新评估，一•般不耍轻易接受别人的诊断。二、病人的年龄和基本健康状态COPD(慢性阻塞性肺病)，肺纤维化，心衰(EF<40%),慢性肾衰肝硬化,陈旧性心肌梗塞或活动性缺

4、血，结缔组织疾病、炎症性肠疾病，癌症，脑血管疾病，颈动脉疾病等可以导致生理储备卜降，预麻不良。年龄是预麻的最重要因素。三、明确患者的主要问题四、以后可能会有什么并发症？在ICU停留时间过长，可能会出现：第2次或3次打击引起的器官损你医院内感染、静脉输液设备引起的感染、心肌缺血、肾衰等。你应该知道即使这些问题已经解决，也不会完全恢复，而容易再次受损。例如肾衰刚刚恢复的病人不能用NSAIDS・五、什么原因使患者留在ICU?患者留在TCU可能完全与日前的主诉无关。如：不能脱机、镇静剂作用还没有消退等。需要特别注意目前存在的问题，但也需要注意其它问题，即使是

5、不严重的问题。六、患者应该恢复到什么样的生理程度？如果我们不能确定患者n前的状况，我们就不能确定要达到的IT标。病史汇报：“某男，74岁，腹主动脉瘤手术厉在ICU停留第7天，基本疾病有冠心病，1997年3支动脉再通支架，高血压使用赖诺普利控制良好。术后出现呼吸功能不全、非ST抬高的心肌梗塞、人量输血、急性肾衰曾经需要持续性透析，目前已经停止。目前最重要的问题是：脱机失败、计划气管造口。其它问题：多尿性肾衰、低钾、胆红索升高、紙尾部2度褥疮、腹部伤II裂开。体格检查要远不止仅在病人体内。还要包括：监护、引流、床旁检查等信息。必须在走进1CU病房或病人吋

6、就开始收集信息。一个好的1CU医师能够在没有任何有关病人的信息的情况下，在床旁2分钟内获得所有重要信息。床旁检查：隔离预警牌：MRSA/万古霉索耐药（需要检杳如何做出的诊断，隔离是否合适）。房间内有什么监测仪器：持续心输出量监测、食管多普勒、透析仪（检查透析液的最及其种类）、动脉内气囊反搏、ECHO、机械通气、高频震荡器、颅内压、室内的气味（难辩梭状芽泡杆菌）：患者是否躁动、与呼吸机打架、昏迷，苍片、黄疸、紫绡、发汗。皮疹、能否躺平（是否容易课吸？）、半坐（呼吸机制？）、仰卧、己经在ICU多长时间？检查监护仪：生理性应激：低血压、高血压、氧饱和度低、

7、心率过快、过慢、心律失常？压力波形（有无阻抑存在？）、监测结果是否准确。检查病人：精神状态:AVPU（awake,respondingtoverbalstimuli（理想）,respond!ngtopainfulstimuli,unresponsive）o即使患者没有反应,也要解释你是谁、你要做什么检查。检查病人的头部：睁眼？是否存在过度水肿不能睁眼？（有角膜溃疡的危险）.瞪孔（是否等人、对光反射）。是否有昂或口胃管？插管？经口插管是否会引起压力性损伤。颈部：气管造II?颈托是否合适？锁佇下区有无捻发音（张力性气胸、创伤和机械通气时非常重要）、颈静脉

8、是否Illi张、颈静脉或锁骨下静脉是否插管？插管是否安全，有无感染。胸部：有无胸骨切开术或胸廉切开术的疤痕？