内固定取出临床路径.doc

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1、二、内固定取出临床路径表单适用对象：第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天时间住院第1天住院第2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步的诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查检验单□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房与手术前评估□确定诊断和手术方案□完成上级医师查房记录□收集检查检验结果并评估病情□

2、向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书□完成各项术前准备□手术□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□观察有无术后并发症并做相应处理重点医嘱长期医嘱：□骨科常规护理□二级护理□饮食临时医嘱：□血常规、血型、尿常规□凝血功能□电解质、肝肾功能□传染性疾病筛查□胸部X线平片、心电图□根据病情：肺功能、超声心动图、长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：□术前医嘱长期医嘱

3、：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□其他特殊医嘱临时医嘱：□止吐、止痛、消肿等对症处理主要护理工作□入院介绍□入院护理评估□做好备皮等术前准备□防止皮肤压疮护理□心理和生活护理□观察患者病情变化并及时报告医师□术后心理护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　　时间住院第3天（术后第1日）住院第4天（术后第2日）住院第5天（术后第3日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病程记录观察伤口、引流量、

4、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□指导患者功能锻炼□上级医师查房□完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□一级护理□饮食□患肢抬高□留置引流管并记引流量□其他特殊医嘱临时医嘱：□换药□镇痛、消肿等对症处理（酌情复查血常规（酌情长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□患肢抬高□其他特殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（酌情）□换药□镇痛、消肿等对症处理（酌情）长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□患肢抬高□其他特

5、殊医嘱临时医嘱：□复查血常规（必要时）□换药□止痛、消肿等对症处理□复查X线片主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名　　　时间住院第6天（术后第4日）住院第7天（术后第5日）住院第8-16天（术后第6-14日）主要诊疗工作□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必

6、要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房□住院医师完成病程记录□伤口换药（必要时）□指导患者功能锻炼□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项重要医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□其他特殊医嘱□术后功能锻炼临时医嘱：□复查血尿常规、生化（必要时）□换药（必要时）□止痛、消肿等对症处理（必要时）长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□饮食□其他特殊医嘱□术后功能锻炼临时医嘱：□复查

7、血尿常规、生化（必要时））□换药（必要时）□止痛等对症处理（必要时）出院医嘱：□出院带药□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）□出院后骨科和/或康复科门诊复查□不适随诊主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□指导患者功能锻炼□观察患者病情变化□指导患者功能锻炼□术后心理和生活护理□指导患者办理出院手续□出院宣教病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名