社保医保的详细解说.ppt

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1、简单认识社会保险社会保险概述是国家通过立法，建立社会保险基金，使劳动者在年老、患病、工伤、生育等暂时或永久丧失劳动能力或因失业而中断劳动，不能获得劳动报酬的情况下，从社会（国家）获得物质帮助和补偿的一种制度。社会保险分类医疗保险养老保险工伤保险生育保险失业保险社会保险：国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活的一种制度。商业保险：投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故

2、因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险责任的商业保险行为。社会保险与商业保险的功能1、住院发生情况在医疗费用总支出中，住院治疗的花费占据了主要部分。国家卫生部《2001年卫生事业发展情况统计公报》对全国城乡的住院发生状况和费用状况做了详细的分析。住院率：调查人口总住院率为43.9‰，即每年平均一千个人中就有四十四个人住院。住院时间：平均每人每次住院治疗的时间为11.8天，大中城市居民平均住院时间为16.6天，明显超过农村人口（4.5天）

3、。住院原因：在城市，诸如脑血管病、高血压、糖尿病等病程长、花费高的疾病已成为导致住院的主要原因。2、住院医疗费用惊人住院手术比例：住院病人手术治疗的比例较大，是住院费用过高的重要原因之一。尤其是大城市，手术比例高达29.56%，几乎每三个住院病人中就有一人要做手术。住院费用情况：2001年，省属医院平均每一出院病人住院医疗费用6829.7元，其中药费占45.4%，检查治疗费占33.1%；省辖市属医院平均每一出院病人住院医疗费用3807.1元，其中药费占45%，检查治疗费占32.9%。这两个数字是分别是93年的3.

4、43倍和6.21倍。此外，在大城市，每次住院的间接费用（交通费、陪床费等）平均为九百多元，这也是一笔不小的数字。而且许多疾病一年中不止住院一次，这样一来，每年的住院花费就更大了。疾病的每次住院平均费用：疾病不同，住院治疗的费用有很大差别。但值得注意的是，近年来，由于疾病谱从急性病多发转变为慢性病常见，造成住院费用高的疾病往往也正是发病率高和住院率高的疾病。住院费用负担型式：由于社会医疗保障制度改革的不断推进，公费和劳保医疗支付的比例大大减低，自己承担的部分愈来愈大。如：2000年我国城镇居民的年住院费用个人支付比例为

5、33.93%。社会医疗保险特点1、保障职工基本医疗需求2、低水平、广覆盖3、减轻财政、企业负担、增加个人自负比例社保参保范围基本医疗保险的覆盖范围城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业基本医疗保险帐户基本医疗保险帐户统筹基金个人帐户由三部分组成：一是职工个人缴纳的基本医疗保险费；二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人帐户部分；三是个人帐户储存的利息收入。个人帐户统筹基金由用人单位缴费中除去划入个人帐户的剩余部分构成。主要用于支付属于基本医疗范围以内的、统筹基金起付标

6、准以上、最高支付限额以下的住院医疗费和门诊特定项目的医疗费。在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目个人帐户统筹帐户在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准以下的医疗费用；门诊特殊疾病患慢性重病需长期门诊治疗的，可按规定办理《基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：（1

7、）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）结核病规范治疗（4）器官移植抗排异反应治疗（5）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救（7）高血压病（8）糖尿病（9）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮。缴费方式企业职工工资总额的8%在职职工职工本人工资额的2%个人帐户统筹帐户基本医疗保险缴费及帐户资金划拨*划入个人帐户的标准按职工年龄不同而不同退休职工：不缴纳基本医疗保险在职职工40周岁(含)以下本人缴费基数的2.8%记入（含个人缴费部分）退休职工本人养老退休金的5%记入退休人员月退休金在50

8、0元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入；退休人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5%划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于32元的，按32元划入。福州市计入个人帐户部分41周岁(含)—法定退休本人缴费基数的3.5%记入（含个人缴费部分）