持续质量改善的思维与运用.ppt

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1、持续质量改善思维与运用1我们所处的大环境…..2搭飞机VS进医院的危险性3456寻找提升安全的机会！错误中学习过程及手段积极防患于未然方是我们追求的目标主动通报持续性的监测系统由例行性的案例审查得知真相？7发展正向的病人安全文化病人安全文化重要元素Openculture-开放文化Justculture-公平文化Reportingculture-通报文化Learningculture-学习文化Informedculture-知识文化8成员可和同事或管理阶层没有压力地讨论病人安全事件或议题Openculture-开放文化9Justculture-公平文化当成员、病人和照顾者涉入病人安全事件，或引起

2、安全议题时，他们要被公平、有同理心和体恤地对待10Reportingculture-通报文化机构：致力于学习安全教训并将此分析及改善对成员进行沟通与教育成为长久的记忆11Informedculture-知识文化机构从过去已发生的事件经验中学习（如通报事件和调查），并有能力辨识和平息未来的事件12提升通报文化的参考作法了解机构本身的通报率，和全国同类机构的平均比较，分析事件种类和严重程度分析通报案件从哪些科部来，是从哪些人员来？建立提升通报率的年度目标可订定较长远的目标：（如五年）提升各种人员的通报率减少严重伤害和死亡事件数量接近错失(NearMiss)比率是否达70%以上？哪些科部和人员比较没

3、有提报？教育所有人员提报是被鼓励的13事件分析的参考方式对于严重或警讯事件:进行单一事件RCA对于轻微或单纯的事件:可考虑由单人了解或会办方式处理对于发生频率较高,严重度较低的事件:进行整合型RCA或进行质量改善对于NearMiss或是高风险/新流程可进行FMEA142013年事件通报-全年811件12医务处药局总务处单位问题带入压疮1.分析事件内容（属个别或系统问题）2.每一～二周进行会议讨论与追踪（与医务处、药剂部、行政中心分别举行）3.需跨部门共同改善，以QIT或QCC方式进行持续改善15常用分析手法根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA),不同于以住惯用的量性调查,希

4、望经由分析已发生的不良事件,由错误中学习,找出系统上的弱点加以矫正,以避免类似的事件再发生之回溯性失误分析手法失误模式与效应分析(FailureModeandEffectsAnalysis；FMEA）为一种前瞻性地在潜在疏失还没有发生前就针对可能发生失误的流程进行侦测与评估，以防患于未然，避免错误的系统性手法16病人安全的風險管理工具17正向文化创建是件容易的事吗？？？你眼里所看见的….是真和谐…..还是假和谐？？？18RCA案例分享19主护在为病患给药时，给药途径错误。将口服的凝血酶冻干粉经静脉注入病患体内。20SAC严重度给错药为警讯事件患者凝血功能异常，需密切观察治疗，延长住院，属重度伤

5、害评估此类事件发生频率为数周21異常事件決策樹启动RCA22时间序列表——事件经过23流程图医师开立医嘱药品转送主护间交接病情、药品药剂师配发药前日主护接药主护与病患及家属核对给药信息主护给药主护再次“七对”主护配置药品主护查对医嘱药品主护再次七对24鱼骨图药品药剂师护士无不可静推标识无LASA药品标识配发药时不被提示药品为LASA药品LASA药品意识淡薄违反给药流程“三查七对”未落实LASA药品意识淡薄交接班重点未交接清药品执行时给药途径错误25近端原因主护护士未依给药作业流程操作，“三查七对”未落实给药前未与病患及家属核对给药时未再次核对药品和医嘱信息26根本原因一、不同给药途径的药品，却

6、外观相似，药名相似（看起来像听起来像）二、易混淆药品无明显辨识标识口服与针剂相似凝血酶冻干粉27行动一＆二：确定LASA药品目录，制定LASA药品管理制度并进行教育LASA药品管理制度LASA药品目录28优化医令系统开立方式开立时自动跳出口服29行动三：LASA药品的标识药剂师配药时有LASA提示发药时有标识提示：严禁注射3031行动四：给药作业SOP修订及全院护理演讲教育完成修订-不同给药途径和不同年资护士给药的规范SOP配以图片展现，强调与病患和家属核对流程警讯药物双人核对后，给药32行动五：三级品管稽核和持续改善制定稽核计划即时通报持续改善33以病人为中心—全人照护Tracer加护病房住

7、院转出内外科病房出院返家给药用药住院前照护急诊影像医学部检验医学部照会各项检查3435持续质量改善工具之一品管圈36必须深植人心确实把事情做好质量促进管理凝聚共识创造共同价值观37标竿学习顾客满意问题解决问题解决问题的方法问题分析与解决品管圈流程改善ISO9000部门活动分析D.A.A平衡计分卡B.S.C.提案制度个人愿景与团队塑造知识管理K.M顾客关系管理C.R.M5S清洁活动六标准差关键时刻