危重病人的补液治疗.ppt

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1、危重病人的补液治疗攀枝花学院附属医院重症医学-王惠目录v一、危重病人为何需要补液治疗v二、何时开始补液治疗v三、补液时的监测方法v四、何时停止补液治疗v五、液体种类的选择v六、感染性休克的液体复苏v七、低血容量性休克的液体复苏v一、危重病人为何需要补液治疗容量的重要性v液体复苏循环治疗是危重病人的基本治疗，只有维持足够的循环容量，才能保证足够的氧输送，所以，保持病人的循环容量是支持生命的基本保证。v液体复苏循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用。v组织灌注不足和细胞缺氧是休克的核心问题危重病

2、人为什么需要补液治疗v绝对性低血容量v相对性低血容量v外源性丢失v静脉容量增加发热(500ml/d/C)出血（内科、外科）v见于分布性休克（包胃肠道(腹泻/肠梗阻)括感染性－脓毒症、过敏性v内源性丢失*、神经源性*等）。毛细血管渗漏综合征CLS*v基本机制：血管活（见于脓毒症*、创伤、胰性物质释放，血管收缩舒张腺炎、烧伤等。机制为炎症介质致毛细血管内皮损功能异常，容量血管扩张，伤、大量血浆蛋白渗出。）循环血量相对不足。及时补液治疗的重要性v1999年Blow等学者对严重创伤导致隐匿性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究中发现：v<6h内纠正低灌注

3、状态，病人全部存活，仅16%的病人发生MODS。v>6～24h内纠正低灌注状态，也可获得很高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加到43%。v低灌注状态持续超过24h的人，MODS发生率达到50%,病死率显著增加到43%。及时补液治疗的重要性v1998年有研究显示,对于发生感染性休克的病人，尽管同样接受补液和血管活性药物治疗，但ICU的病人由于较快地接受了液体复苏治疗，病死率明显低于普通病房的同类病人(39%vs70%)目录v二、何时开始补液治疗正确地判断容量状态是关键！休克不一定有低血压v休克早期，以器官低灌注为主要表现，出现心动过速、四肢湿冷、少尿

4、等，但血压不一定降低，有时甚至升高。外周的动脉压并不能反映器官的灌注情况。v原有高血压者，发生休克时血压可仍正常。v只有进入休克失代偿期，才会出现低血压或血压下降。v血压是一个重要的指标，但不是一个敏感的指标。v时刻警惕“隐匿性休克”。临床观察发现可疑容量不足患者vT:体温不升vBP：SBP(﹤90mmHg或较基础血压下降>40vmmHg)或脉压差减少(<20mmHg)vHR：心动过速：>100／minv休克指数=HR/SBp=0.5>1＝失血>30%*vR：呼吸频率(低灌注时加快)v意识状态恶化：淡漠或烦躁v四肢冰冷(血管收缩)、严重时皮肤花斑v

5、问有无口渴与尿少（如果清楚）v尿色深，尿量减少：<0.5ml/(kg.h)做两个检查v毛细血管再充盈时间：正常≤2sv患者取平卧位，用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力，观察按压局部皮肤颜色变化。v由白转红时间>2s，或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病变等。vPLRT被动抬腿试验v抬高下肢45度可起到类似自体输血150~300ml的作用，若SV或CO增加15%提示容量反应性好。v不受自主呼吸和心律失常的影响。注意相关指标v血常规：高血红蛋白、高血球压积v

6、肾功能：BUN升高(与肌酐升高不成比例)v电解质：高血钠v如果怀疑：可进一步再查v高乳酸(严重者)v尿常规：浓缩尿v低尿钠,高尿渗v持续性代谢性酸中毒BE然后你要去做什么v行有创血压监测v留尿管：监测每小时尿量v留置中心静脉导管，用于快速补液及动态监测CVPv补液试验v有条件行PICCO或PACv如果证实容量缺乏则继续监测v乳酸及BE的动态监测vSvO2或ScvO2监测v血常规、肾功、电解质、凝血也应动态监测v血流动力学监测：PICCO或PACBP和CVP关系的意义vCVPBP临床意义处理原则v低低血容量严重不足充分补液v低正常血容量轻度不足适当补

7、液v高低心功不全/容量相对多强心舒血管v高正常容量血管过度收缩舒张血管v正常低CO低或血容量不足补液试验补液试验(容量负荷试验)v观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值v根据病人情况，在5-10分钟内快速输注50~200ml生理盐水观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音。如果血压升高中心静脉压不变，提示血容量不足。如果血压不变而中心静脉压增高，提示心功能不全。v评价CVP和PAWP的改变(CVP、PAWP)影响CVP因素v病理因素：心衰——高；血容量不足——低v神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作用加强—

8、—低v药物因素：快速补液、收缩血管药——高；血管扩张药或洋地黄——低v呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压高（PEEP)—