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1、颈部肿块及颈清扫术1颈部肿块颈部肿块根据其发生的时间,分为先天性肿块和后天性肿块。后天性肿块又分为炎性肿块及新生物肿块,炎性肿块分为特异性炎性(结核性等)和非特异性炎性肿块,新生物肿块分为良性和恶性肿瘤,恶性肿瘤又分为原发性和转移性恶性肿瘤。颈部先天性及炎性肿块在有关章节描述,本节主要讨论新生物肿块。颈部肿块及颈清扫术2颈部良性肿瘤起源于神经鞘膜的施万细胞,可发生于迷走、舌咽、副、膈、颈交感、颈丛、臂丛等神经,较多发生于迷走、颈交感及舌咽神经。【临床表现】多数为孤立性肿块,生长缓慢,有完整包膜,很
2、少发生恶变,多位于颈动脉三角区,肿块较小时,常无症状,有时病人无意中摸到肿块,肿块较大时压迫神经,出现相应的神经受压症状,如压迫迷走神经出现声嘶,压迫舌下神经出现伸舌偏斜,压迫颈丛出现Horner综合征,压迫膈神经出现病侧膈肌升高。肿块位于咽侧间隙者可向咽侧壁突出,引起吞咽不畅及讲话含糊不清。神经销膜瘤(Schwannoma)3【检查】根据肿块起源的神经不同,肿块位于不同部位,起源于迷走神经者,多位于颈动脉三角区;起源于舌下神经者,多位于下颌角深处;起源于颈丛者,多位于胸锁乳突肌后缘中部;起源于臂
3、丛者,多位于锁骨上颈后三角区。肿块呈圆形或椭圆形,边界清楚,与周围组织无粘连,左右活动好,上下活动范围较小,质地中等,有囊性变者,可触之波动感。4【诊断及鉴别诊断】颈部出现孤立性无痛性肿块,生长缓慢,呈圆形或椭圆形,边界清楚,左右活动好,上下活动受限,伴或不伴有神经压迫症状,即可作出诊断。B超、CT、MRI、DSA检查可进一步明确诊断。但位于颈动脉三角区的神经鞘膜瘤有时难以与颈动脉体瘤鉴别,前者多位于颈总及颈内动脉的外后方,常将颈动脉向前方推移,在肿块表面可触及动脉搏动,推开动脉,可在其下摸到肿块
4、,而后者位于颈总动脉分叉处,肿块浅表可触及颈动脉传递性搏动,压迫颈总动脉近端。肿块可略缩小,DSA对鉴别两种肿瘤具有重要意义。5【治疗】目前惟一有效的治疗方法是手术切除。根据肿块的部位采取经颈外及经口内两种途径。主要采用经颈外进路,其优点是术野暴露好,便于完整切除肿块,并能保护神经,血管等重要结构免受损伤。若肿块主要向咽侧突出,体积较小,活动较好,可采用经口内进路6起源于鞘内的神经膜细胞，可发生于感觉神经、运动神经或交感神经，为一种生长缓慢的孤立性肿块，无明显包膜。镜下瘤组织由施万细胞及神经纤维细
5、胞组成,细胞呈梭形,瘤细胞间充满大量胶原纤维及粘液或粘液样物质,有时在瘤内可见到轴突,这是区别神经鞘膜瘤的主要要点之一。神经纤维瘤的临床表现与神经鞘膜瘤极其相似,诊断和治疗同神经鞘膜瘤。神经纤维瘤（neurofibroma）7神经纤维瘤病(neurofibromatosis〉又称多发性神经纤维瘤,是一种与遗传有关的全身性疾病。可发生颈部、躯干、四股等全身不同部位,可同时或先后发生。肿瘤处皮肤粗糙,皮肤及皮下组织增厚,形成橡皮肿病变,有时可出现黑色或棕色的色素沉着,称之为多发性咖啡奶斑,在肿瘤部位可
6、有毛发丛生。有些病人还伴有脊椎侧弯、股体弓状畸形以及假关节形成等。其病理改变与神经纤维瘤相同,必须结合临床表现才能区别。本病因病变范围较广泛,难以彻底切除,而且还可发生恶性变,目前尚无有效的治疗方法。8属中胚层组织发育异常的一种先天性疾病,根据其形态学特点不同,血管瘤被分为许多类型。颈部血管瘤以毛细血管瘤、海绵状血管瘤及混合瘤三种为多见。【病理】1.毛细血管瘤(capillaryhemangioma)由发育良好的单层内皮细胞及极少量结缔组织构成,管腔内有少量血细胞。肿块呈局限性或分叶状,无完整包膜
7、,色红,略突出皮肤,与周围正常皮肤分界清楚,压之不褪色。2.海绵状血管瘤(cavernoushemangioma)由大小不等、形状不一且互相沟通的血窦构成,瘤体柔软,呈紫色或蓝色,突出皮肤表面,与周围正常皮肤分界不清,压之褪色。瘤体较毛细血管瘤大而厚,常侵犯皮下及深层组织。3.混合型血管瘤具有上述两种血管瘤的特点血管瘤(hemangioma)9【临床表现】可无明显自觉症状,毛细血管瘤者,在出生时或出生后不久发现颈部呈点状或片状发红,略高出皮肤,边界清楚,压之不褪色。随着年龄的增大,病变范围缓慢扩大
8、或无明显变化。海绵状血管瘤者,多在婴幼儿期发生病变,但因病变深在,早期不易发现,至儿童甚至成年期才发现,主要表现为病变部位皮肤隆起呈紫蓝色,质柔软如海绵,边界不清,压之褪色。侵犯咽、喉等深层组织者,可出现吞咽及呼吸困难等。10【诊断】毛细血管瘤诊断较容易。海绵状血管瘤有时须与淋巴管瘤鉴别,穿刺抽获血液,即可作出诊断。临床上发现颈部海绵状血管瘤常同时伴有口腔、咽、喉部粘膜病变,故应常规进行间接喉镜或纤维喉镜检查,以了解咽、喉病变情况。MRI检查有助于了解肿瘤侵犯深层组织情况。11【治
