妊娠高血压综合症2.ppt

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1、妊娠高血压综合症【护理诊断目录】1、有受伤的危险2、有中毒的危险3、体液过多4、有胎儿受伤的危险5、潜在并发症；子娴6、知识缺乏7、恐惧/焦虑1妊娠高血压综合症护理计划一、有受伤的危险【危险因素】妊高症引起的血压升高、头晕、眼花、视物模糊。【预期目标】1、病人血压保持稳定。2、病人能说出预防因头晕、眼花、视物模糊而导致摔伤的方法。2【评估】1、评估病人血压情况。2、评估病人头晕、眼花、视物模糊主诉。3、评估环境中危险因素。3【措施】1、积极治疗原发病，血压控制稳定。2、主动介绍环境，房间内应有卫生间，而且距护士站、治疗室近。3

2、、嘱病人缓慢改变姿势，如从平躺改变成坐姿、从坐姿改变成站立、从久蹲改变站立等。4、嘱病人减少活动，尽量卧床休息。5、建议病人使用辅助器具如手杖、助行器或椅子等。46、嘱病人如头晕、眼花发作时立即躺下或坐下休息以防摔伤。7、保持地面干燥，减少行走路程中障碍物以防摔伤。8、指导病人穿防滑鞋子。9、经常巡视病人，及时满足其生活需要10、将日常用品放于伸手可及且固定位置，以便拿取。11、外出或做检查时有人陪伴。5二、有中毒的危险【危险因素】1、较长时间使用硫酸镁解痉降压。2、病人缺乏硫酸镁使用知识。【预期目标】病人不出现镁离子中毒症状

3、，表现为；血镁值<3nmol/l，膝反射存在，呼吸每分钟不少于16次，尿量每小时不少于25ml.6【评估】1评估硫酸镁使用情况；剂量、滴速。2评估病人对硫酸镁使用知识的了解情况。3评估病人硫酸镁中毒症状：血镁、膝反射、呼吸及尿量。71、正确使用硫酸镁；严格掌握用量及滴速，以（2±0.3）g/h为宜，24h累计用量不超过20g2、每次用药前及持续滴注期间均应作有关检测：（1）膝反射必须存在。（2）呼吸每分钟不少于16次。（3）尿量每小时不少于25ml.83、监测血硫酸镁度，血镁值<3nmol/l.4、在应用硫酸镁期间应备有解毒作

4、用的钙剂，如10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙，当发现有镁中毒时，立即作静脉推注。5、教会病人自数输液滴速，并学会自我调节滴速，如遇体位改变而改变滴速时可自行调节。6、教会病人自测镁离子中毒症状，如有异常及时汇报。9三、体液过多【相关因素】1、妊娠后期下腔静脉受增大子宫压迫，血液回流受阻。2、妊高症引起肾脏功能受损：蛋白丢失过多。【预期目标】1、病人维持适当的体液量和电解质平衡，表现为：生命体症在正常范围、呼吸音清晰。2、病人水肿好转或消退。10【评估】1评估病人水肿情况，用手指按压胫骨、踝骨和骶骨。2评估病人体重增加情况：每日用同

5、一秤、同一时间测空腹体重。3评估病人血蛋白水平、血电解质、尿渗透压和尿比重。4监测和记录生命体症。5密切监测出入量，维持体液平衡。6评估引起液体过多的可能原因：蛋白质摄入是否充足或钠摄入是否过多。11【措施】1、进食高蛋白食物如瘦肉、鱼、动物内脏等。2、适当限制钠的摄入，勿食过咸食物及方便食品、罐头和冷冻品。3、尽量减少活，卧床休息以左侧卧减轻子宫对下腔静脉压迫。4、坐或卧时抬高下肢，增加静脉回流。5、勿穿过紧袜子或裤子，穿宽松的衣服，避免盘腿而坐以免影响静脉回流。126、进行适当的活动，经常变换体位，预防体位性水肿，如病人不

6、能活动帮助病人翻身q2h。7、保持病人床上有床挡，下地活动时有扶手或拐杖。8、遵医嘱用解痉降压药物，视病情遵医嘱用利尿剂。9、每日测空腹体重，凡体重增加≥500g/周，注意有无隐性水肿。10、留24h尿，监测尿量及24h尿量蛋白定量。13四、有胎儿受伤的危险【危险因素】妊高症时，子宫肌层与蜕膜其他部分血管发生急性动脉硬化，使其管径减小到正常妊娠时的1/2，影响母体血流对胎儿的供应，如再发生螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死、胎盘后出血则可致胎盘早期剥离。14【预期目标】1、病人能掌握预防胎儿受损的措施。2、如胎儿出现异常情况病人能及时汇报

7、。【评估】1、评估病人胎盘功能。2、评估胎儿宫内发育情况。3、评估病人对危险情况的了解。4、评估病人对预防措施的掌握情况。15【措施】1、B超监测胎盘功能。2、B超监测胎儿宫内发育情况。3、协助做羊水泡沫振荡实验，监测胎儿肺成熟情况。4、指导病人左侧卧位，吸氧30minBid.5、教会病人自测胎动1htid.如发现胎动过多或过少应及时汇报。166、遵医嘱正确使用硫酸镁及促进胎儿肺成熟药物。7、嘱病人减少活动，多卧床休息。8、指导病人如出现阴道出血、腹疼及时时汇报。9、保持心情愉快，减少生活压力及刺激。17五、潜在并发症；子痫【

8、危险因素】妊高症治疗不及时。【评估】1、评估病人血压控制情况。2、评估病人子痫先兆症状：主诉头痛、头晕、眼花、视物模糊、恶心呕吐等。18【措施】1、积极治疗原发病，正确及时应用硫酸镁。2、减少刺激，声、光、触动等都可诱发抽搐。3、室内关大灯开小灯，帘幔遮光，保持室内环境安静和