机械通气规范脱机.ppt

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1、机械通气规范脱机衡阳市中心医院ICU脱机——是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离呼吸机撤离的必要性机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败目前存在的问题：缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。延迟脱机：增加机械通气的并发症，医疗费用过早脱机：撤机失败，

2、增加再插管率，病死率研究显示：20%-30%MV患者存在困难脱机或延迟脱机械通气撤离一直是临床上面临的重要挑战影响撤机因素MV撤离：撤机+拔除人工气道需满足条件1.合适肺部交换功能2.一定呼吸肌功能3.一定神经系统功能影响撤机因素呼吸系统因素心血管因素神经因素代谢因素心理因素呼吸肌或呼吸泵功能衰竭是撤机失败的常见原因影响撤机因素呼吸系统因素主要呼吸负荷增加1.支气管狭窄及炎症使气道阻力增加2.肺水肿,炎症,纤维化时肺顺应性下降3.机体对通气需求增加:PCO2,VD增加。呼吸肌功能不全或耐力下降，神经肌肉功能降低影响撤机因素心血管因素心

3、功能储备较差的患者，降低通气支持常可诱发心肌缺血或心衰可能机制：1.撤机后，自主呼吸增加VO2，HR,心脏负荷增加2.胸腔正压转为负压,回心血量增加3.膈肌收缩,使血液从腹腔转移至胸腔,回心血量增加影响撤机因素神经因素呼吸中枢功能异常:脑干膈神经功能障碍神经肌肉疾病药物诱发肌肉功能异常:神经肌肉阻滞药物,氨基糖苷类影响撤机因素代谢因素有呼吸肌功能有关：营养，电解质和激素营养不良直接导致蛋白质分解代谢和肌肉功能减退摄食过度导致CO2生成过多电解质缺乏可损害呼吸肌功能研究显示：血磷下降可增加MV时间及气管切开需要影响撤机因素心理因素恐惧，

4、焦虑导致撤机失败非呼吸因素撤机预测指标客观监测指标气体交换功能肺通气功能呼吸肌功能呼吸肌驱动功能（气道闭合压P0.1）呼吸浅快指数（f/Vt）没有那个参数准确预测成功撤机。需个体化，动态监测筛查试验内容呼吸衰竭诱因，通气的原因以去除或显著改善停用镇静药物，肌肉阻滞药物神志恢复到正常状态无脓毒症或显著发热稳定心血管状态电解质紊乱纠正代谢性功能紊乱：酸碱失衡（尤其代谢性碱中毒）已纠正预期近期无全身麻醉外科操作适当气体交换适当自主呼吸功能适当睡眠ARDS协作组指南推介的筛查试验1.导致MV的病因好转或去除2.氧合指标：PaO2/FiO2＞1

5、50-200，PEEP≤5-8cmH2O，FiO2≤0.4-0.5，PH≥7.25COPD:PH＞7.30,PaO2＞50mmHg,FiO2＜0.35，3.血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床无显著低血压（不需要血管性物质或只需小剂量多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/kg.min）4.有自主呼吸能力撤机方案经验性规范法（程序法）自主呼吸实验SBT(SpontaneousBreathingTest)SBT方法:T管（脱机）PSV（带机）CPAP（带机）SBT一阶段—3～5分钟★医护应在床旁密切观察浅快指数：＜105呼吸频率：＞8次/分或＜

6、35次/分自主呼吸：潮气量＞4ml/kg心率：＜140次/分或变化＜20%没有新发的心律失常氧饱和度：＞90%机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会SBT二阶段—30～120分钟动脉血气——FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%PaO2≥50～60mmHgPH≥7.32PaCO2增加≤10mmHg血流动力学——HR＜120～140次/分HR改变＜20%收缩压＜180～200并＞90mmHg血压改变＜20%，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道

7、保护能力评价气道通畅度或开放评价漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加俞森洋—《机械通气临床实践》气道保护能力评价—指令性咳嗽分泌物的量(吸痰频率应每次大于2H或更长)咳嗽能力：主观、客观国际公认影响拔管结果的参数能SBT可考虑拔管气道通畅度和咳嗽能力是预测成功SBT患者能否拔管的主要参数，比传统撤机参数，如氧合指数，呼吸浅快指数等各更为重要SBT失败处理稳定持续机械通气寻找可去除的原因24H后再次SBT,进行新一轮评估