下肢动脉硬化闭塞症诊治指南2015.ppt

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1、病例患者男，82岁，因右下肢疼痛1天入院。既往高血压，糖尿病，冠心病病史。症状：右下肢疼痛、麻木，右足发凉、麻木、感觉异常。体征：双下肢皮肤无红肿和破溃，无静脉曲张，右下肢发凉，右股动脉、右腘动脉搏动弱，足背动脉搏动不能触及，左股动脉、腘动脉、足背动脉均搏动可，右下肢感觉减退。下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化，左股浅动脉弥漫性狭窄，右股浅动脉、双侧胫前及胫后动脉高度狭窄或闭塞。下肢动脉硬化闭塞症诊治定义下肢动脉硬化闭塞症(ASO)：指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下

2、肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作发病相关危险因素年龄吸烟糖尿病高血压高脂血症高同型半胱氨酸血症慢性肾功能不全炎性指标(如C反应蛋白)临床表现症状：间歇性跛行、静息痛等。体征：肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动

3、脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。临床表现间歇性跛行下肢ASO的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后(常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。临床表现严重下肢缺血：下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病程超过2周，严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛。临床表现急性下肢缺血：下肢ASO的起病过

4、程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，由下肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血。急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状的患者。临床表现急性下肢缺血：典型表现为“5P”症状，疼痛(Pain)苍白(Pallor)无脉(Pulselessness)麻痹(Paralysis)感觉异常(Paresthesia)冰冷(poikilothermia)实验室检查1．血常规：血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。2．血糖：空腹和(或)餐后血糖，糖化血红蛋白。3．尿液常规：血尿

5、、蛋白尿等。4．肾功能：能否耐受血管外科手术。5．血脂：LDL增高是独立危险因素，动脉粥样硬化发病率呈正相关。辅助检查踝肱指数(ABI)：指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉)收缩压的比值，指导对缺血程度的判断。正常值为1．00～1．40，0．91—0．99为临界值。ABI≤0．90可诊断为下肢缺血。CLI时ABI常<0．40。辅助检查趾肱指数(TBI)：足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者由于血管中膜钙化，利用ABI常不能有效评估血管病变程度，可通过测量TBI评估血管供血状态，因为这

6、些患者趾端动脉通常钙化不严重。TBI<0．70即可诊断下肢缺血。辅助检查超声检查：了解血管腔及管壁的形态，诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，测量血流速度，便捷且无损伤。辅助检查计算机断层动脉造影(CTA)：替代DSA的无创性诊断方式。CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。通过阅读横断面原始图像，可以提高诊断准确性。辅助检查核磁共振动脉造影(MRA)MRA也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。但MRA图像有时会夸大动脉狭窄程度，体内有铁磁性金属植入物时不适合

7、行MRA。辅助检查数字减影血管造影(DSA)：DSA可以准确显示病变部位、性质、范围和程度，但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。随着CTA和MRA成像技术的提高，DSA较少单独用于诊断。在CTA和MRA成像不佳、不能明确诊断时，DSA仍是最重要的检查手段。诊断标准(1)年龄>40岁；(2)有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；(3)有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；(4)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；(5)ABI≤0．9；(6)彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病

8、变。符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。下肢ASO的严重程度分期Fontaine分期Rutherford分期治疗针对心血管危险因素的治疗戒烟降脂控制血糖控制血压抗血小板和抗凝治疗间歇性跛行的治疗运动和康复治