医疗护理文件记录.ppt

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1、医疗与护理文件记录医疗与护理文件记录学习目标识记1、准确叙述医疗与护理文件的记录的意义2、医疗与护理文件的记录原则及管理要求。3、准确叙述医嘱处理的注意事项。4、准确陈述病区交班报告书写顺序及要求。医疗与护理文件记录理解1、描述并解释下列概念长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期医嘱、临时医嘱2、正确区分医嘱的种类应用1、根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱。2、运用本章所学的知识，准确书写特殊护理记录单、病区交班报告。3、结合临床实践，完成一份完整的护理病历。课程内容第一节医疗与护理文件的记录、保管要求第

2、二节医疗与护理文件的书写第一节医疗与护理文件的记录、保管要求一、常用医疗和护理文件的内容二、医疗护理文件记录的意义三、医疗护理文件的记录要求四、医疗护理文件的保管要求五、医疗护理文件的排列顺序一、常用医疗和护理文件的内容病历护理记录单医嘱本护士交班报告护理病例二、医疗护理文件记录的意义信息患者信息提供教学与科研资料提供评价依据提供法律依据三、医疗护理文件的记录要求及时准确完整简明扼要清晰四、医疗护理文件的保管要求各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、

3、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区四、医疗护理文件的保管要求医疗文件应妥善保存：出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录病程记录会诊记录各种检验和检查报告护理记录单医

4、嘱单体温单第二节医疗与护理文件的书写一、体温单二、医嘱单三、出入液量记录单四、特别护理记录单五、病室（交班）报告六、护理病历一、体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面一、体温单眉栏填写－用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。－填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。－“住院日数

5、”从入院第一天开始填写，直至出院。医疗与护理文件的书写要求及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理

6、低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。一、体温单－用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。。一、体

7、温单体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制－口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O”－相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。－如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。一、体温单40~42℃之间填写－用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制一、体温单－物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温

8、度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。－体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)一、体温单－若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温的，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”、“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。－需每两小时测一次体温