维持管理业务(指名竞争)参加资格审査申请书.doc

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1、維持管理業務（指名競争）参加資格審査申請書③本社又

2、±本店7U卄商号又I丈名称役職名実印±者名"表7代氏郵便番号—7U卄住所TEL()-()-()FAX()_()-()平成年月日力、$平成20年7月31行維持管理業務（指名競争）参加資格審査总申請LS^-o忌指、乙①申請書及添付書類①内容事実＜t相違誓約LS-To福岡北九州高速道路公社理事長殿（申請年月日）平成年月日④公社AJ契約^召支店等7U卄支店等①名称役職名7U卄支店長等氏名郵便番号—7U卄住所TEL()-()-()FAX()一()-()注）本社又I丈本店"C契約丁召場合I止記入不要疋丁。

3、⑤申請業種名⑥業務実績高（単位：千円）⑦技術職員数（人）直前2年度分決算直前1年度分決算平均実績高1級2級刊他監理技術者料金収受業務—交通管理管制補助業務道路清掃業務土木構造物点検業務土木維持補修業務電気施設保守点検業務交通管制保守点検業務施設保守点検業務料金機械設備保守点検業務⑧資本金千円⑨自己資本金千円⑩営業年数区分技術者（人）延人人数⑪土木監理技術者有1級土木施工管理技士資技術士RCCM格建築一級建築士者二級建築士数電気第1種電気主任技術者電気通信第2種電気主任技術者第3種電気主任技術者無線技術士電気通信主任技術者電気通信設備工事担任者第

4、一種電気工事士第二種電気工事士管1級管工事施工管理技士2級管工事施工管理技士第三種冷凍機械責任者商号又肚名称技術職員有資格者調書有料道路料金収受業務業務名道路名料金所名業務実績期間契約金額（千円）交通量（台/日）料金収受体系車両区分平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年z^z月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日業務名業務実績期間営業時間（時間）常勤職員数（人）取扱車両数（台/日）取扱金額（千円/日）平成平成年月年月日日平成平成年月年月日日平成平成年月年月日日平

5、成平成年月年月日日平成平成年月年月日日平成平成年月年月日日平成平成年月年月日日平成平成年月年月日日平成平成年月年月日日平成平成年月年月日日様式3—2類似業務様式4自動車専用道路交通管理管制補助業務業務名道路名区間業務実績期間契約金額（千円）交通量（台/日）平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日業務実績調書希望業種発注者元請又I丈TIW0別件名契約金額（千円）着手年月曰完成年月曰平成年月

6、日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日注）1.実績要件業務（工事）及過去5年以内"C通算実績1年以上七卞業務（工事）10件以内总記載L<<2•「契約金額」li.消費税込族（D金額总記載L<<（必要分（i=J侵用印金監卮福岡北九州高速道路公社使用丁召印鑑总下記OctfcU届疗去丁。福岡北九州高速道路公社理事長殿私氐都合（住所）（商号又处名称）（役職名）低名）代理人七定0、下記①権限总委任記1.入

7、札、見積及契約（0締結関丁召件2.契約代金（0請求及受領I二関丁召件3.契約（D保証関丁召件4.乞（D他契約（D履行I二関t^>~切GH牛5.復代理人（D選任及解任I二関歹召件6.期間（自）平成年月日〜（至）平成20年7月31日福岡北九州高速道路公社理事長殿