硝酸酯类药物在急性心梗中的应用进展.ppt

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1、硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展哈医大附属第一医院心内科张翠丽硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展硝酸酯类药物药物简史分类给药途径的选择作用机制心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用指南推荐非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗急性期治疗临床应用存在的问题及解决方法不良反应、禁忌症及慎用情况总结药物简史1846意大利的化学家AscanioSobrero首先合成NTG瑞典的化学家和实业家AlfredNobel建立自己的化工厂伦敦的WilliamMurrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛1867爱

2、丁堡的T.LanderBrunton报告亚硝酸异戊酯的抗心绞痛作用1879第一个ISDN在瑞典上市1947第一个5-ISMN上市1978才发现此类药物是通过释放NO来介导药理学作用1987WilliamHeberderWilliamHeberderWilliamMurrell分类硝酸甘油硝酸异山梨酯-消心痛、异舒吉单硝酸异山梨酯-依姆多、鲁南欣康、长效心痛治、德脉宁、异乐定CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展硝酸酯类药物药物简

3、史分类给药途径的选择作用机制心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用指南推荐非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗急性期治疗临床应用存在的问题及解决方法不良反应、禁忌症及慎用情况总结以下情况主张静脉使用硝酸酯急性冠状动脉缺血综合症AMIPTCA前后，CABG前后溶栓再通后，残留狭窄还存在，此处还存在阻力和痉挛不稳定性心绞痛左心衰伴肺水肿，降低前负荷，改善心内膜下血流，减少心肌氧需求伴血压明显升高者国内推荐硝酸酯静脉给药的优点避免肝脏首过代谢效应迅速达到治疗量的血药浓度易于维持恒定的血浆药物水平输注停止

4、后作用在短时间内消失抑制血小板聚集抑制血小板粘附减少血栓形成减少血小板血栓诱导的血管收缩以下情况不主张静脉应用硝酸酯AMI心动过速伴低血压左室充盈压正常如：下壁心梗伴右心梗塞，常依赖充盈压维持心排血量，如用后左室充盈压下降则不利其他：贫血，头部创伤，青光眼，妊娠或哺乳期妇女，营养不良，严重肝肾功能不良。5-ISMN不适合静脉用药无肝脏首过效应，生物利用度接近100%口服起效明显快于注射给药起效、达峰和达稳态时间明显延迟于同等剂量的口服制剂弹丸式静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应5-ISMN

5、用于口服5-ISMN用于静脉5-ISMN静脉剂型缺乏合理性《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774硝酸酯类药物在急性心肌梗死的应用进展硝酸酯类药物药物简史分类给药途径的选择作用机制心血管疾病中的应用建议硝酸酯类药物在急性心肌梗死中的应用指南推荐非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高型心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗急性期治疗临床应用存在的问题及解决方法不良反应、禁忌症及慎用情况总结硝酸酯的作用机制:外源性的NO供体有机硝酸盐R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（内源性)NO受体鸟苷酸

6、环化酶GTPcGMP与巯基-SH结合血管平滑肌细胞内Ca2+↓内皮细胞亚硝基硫醇（外源性）血管平滑肌细胞谷胱甘肽转移酶的催化↑抑制Ca2+内流减少细胞内Ca2+释放增加细胞内Ca2+排出硝酸酯：剂量依赖性的血管舒张效应小剂量：大的容量血管（静脉）扩张，LVEDP中剂量：大的传输动脉扩张（心外膜下冠状A）大剂量：阻力小动脉扩张BPCardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.AbramsJ,AmHeartJ,110;216-24,1985基线Nitratedose硝酸酯

7、发挥抗缺血作用的机制舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷：氧需求量（MVO2↓↓）促进血流重新分布，增加缺血区氧供（O2↑↑）改善大动脉的顺应性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的氧化张力抗LDL脂蛋白的氧化作用抗动脉粥样硬化作用NiemeyerM.Getal:120yearsofNitrateTherapy,2000,90硝酸酯在心血管疾病中的应用建议冠心病急性冠状动脉综合征不稳定型心绞痛心肌梗死慢性稳定性心绞痛无症状性心肌缺血（silentmyocardialischemia，SMI）在冠脉介入手术中的应用

8、心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭高血压危象和围手术期高血压《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用的专家共识》中华心血管病杂志，2010；38（9）：770-774硝酸酯类药物在急性心肌