二十二血液净化管理与持续改进.doc

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1、.二十二、血液净化管理与持续改进共有19项条款，其中A有项，B有项，C有项。评审标准评审要点评审办法支撑材料自评等级4.22.1专业设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。4.22.1.1血液透析室设置符合规范。血透室负总责医务科、护理部、院感办监管【C】1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。资料查阅：1.省级

2、卫生行政部门对该医院开展血液透析的批文；2.《医疗机构血液透析室基本标准》；3.《医疗机构血液透析管理规范》。1.相关证明。2.《医疗机构血液透析室基本标准》；现场查看。3.《医疗机构血液透析管理规范》，现场查看。【B】符合“C”，并有主管部门对血液透析室进行监督管理。医务科、护理部、院感办、设备科资料查阅：主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。监管记录【A】符合“B”，并血液透析室建设符合标准要求，管理规范。资料查阅：数据或实例显示,血液透析室建

3、设符合标准,管理持续改进有成效。现场查看，相关材料4.22.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。血透室负总责人事科监管【C】1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3.至少有1名技师，该技师应当具

4、备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4.上述岗位有明确职责。5.医师、护士和技师应具有3资料查阅：1.血液透析室排班表；2.医护技人员近三年的省卫生厅认定的培训基地的培训证。个案追踪：医院员工岗位名录；调查访谈：1.血液透析室技师，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；2.合理、规范的血液透析治疗流程；3.透析水处理设备管理。1.2.3.人员一览表；血透机数目，相关人员证件，提问，查看。4.岗位职责，现场提问。5.培训记录及相关证明。..个月以上三级医院血液透析工

5、作经历或培训经历。【B】符合“C”，并1.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。2.有主管部门履行监督管理职责，对问题和缺陷有改进措施。资料查阅：主管部门对血液透析室进行督导的记录，对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈,提出控制措施。调查访谈：1.血液透析室技师，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；合理、规范的血液透析治疗流程；透析水处理设备管理。2.血液透析室护士，人员资质，培训与考核，岗位职责与履职情况；合理、规范的血液透析治疗流程。1.保障岗位配置和人员培训的管理措施。2.监管记录。【A

6、】符合“B”，并对医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配置符合规范。个案追踪：随机选取医师、技师、护士各一名，查阅医护技人员的履职能力定期评价记录。评价分析记录4.22.1.3分区布局、设施设备符合相关规定。血透室负总责院感办、设备科、护理部监管【C】1.分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间。2.房屋

7、、设施（1）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要；（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3实地访视：血液透析室1.分区布局(1)布局和流程应满足工作需要,符合医院感染控制要求,区分清洁区和污染区。(2)具备相应的工作区,包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开

8、展透析器复用的,还应设置复用间。2.房屋、设施(1)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成,使用面积不少于3.2平方米;血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要;(2)每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口现场查看。..）透析治疗区内设置护士工