血液净化管理与持续改进7p

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1、第四章　医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.1血液透析室设置符合规范C1：血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目（执业许可证）C2：按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置C3：按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理B：职能部门对血液透析室进行监督管理A：血液透析室建设符合标准要求，管理规范4.20.1.2医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求C1、C2、C3：血透室医师、护士、技师资质C4：各岗位职责C5：医师、护士和技师应具短期培训经历B1：保障岗位配置和人员培训的管理措施B2：职能

2、部门监督管理记录，对问题和缺陷有改进措施A：医、护、技人员的履职能力进行定期评价，各岗位配臵符合《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求第四章　医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.3分区布局、设施设备符合相关规定C1：分区布局（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设臵复用间。C2：房屋、设施（1）每

3、个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要C3：设备（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引

4、装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。B：有保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进A：持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定第四章　医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.1.4落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发2011-127号），启动了腹膜透析试点工作C1：腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标

5、和实施方案并组织实施。C2：腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制C3：对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育（透析病历）B1：相关医疗规章制度、临床技术操作规范B2：腹膜透析的质量控制制度、程序、指标B3：执行记录文件A：逐步推进腹膜透析技术的临床应用取得成效，为本辖区内的示范中心4.20.2.1有质量管理制度与岗位职责C1：质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程C2：岗位职责，相关人员知晓其履职要求B1：职能部门对相关制度、岗位

6、职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查的记录B2：职能部门对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施A：通过信息系统加强血液透析质量监测，追踪和分析相关数据，促进质量持续改进第四章　医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进目录：4.20.2.2有血液透析患者登记及病历管理制度C1：血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理C2：透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等C3：病历书写规范，培训与教育记录B：院科两级对制度落实情况的监督检查，有问题与缺陷及时反馈，有改

7、进措施（职能部门、血透室）A：登记资料完善，病历书写规范，改进措施落实4.20.2.3有设备的操作规范与设备维护制度C1：设备操作规范，使用者经过培训，培训记录C2：建立透析设备档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。设备使用与维护记录。B：对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。（职能部门、血透室）A：设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实4.20.2.4有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。C1：紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案C2：常见并发症

8、（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程C3：对上述内容有培训，相关人