血液净化质量管理与持续改进

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1、三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分)评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）科室管理和人员资质21.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。3.医师、护士接受市质控中心岗前培训。4.制定包括医院感染等紧急意外情况的应急预案与处理流程。查文件：(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。现场检查：(1)查质量管理小组质量评价和分析记录。(2)查相关人员资质及培训资料。(3)抽查2名工作人员应急预案知晓情况。　（二）科室设置和服务管理21.血液净化室分区与布局合理，“三区”划分符合医院

2、感染预防与控制要求，设备设施完善。2.独立建制的血液净化室至少配备3名执业医师，实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液净化室，至少有1名主治医师负责日常工作。3.合理配置急救设备和急救药品，药品无过期。现场检查：(1)查血液净化室医师、护士配备情况和三级医师负责制。(2)查医师、护士培训资料。(3)查分区与布局、设备与设施。(4)查急救设备、急救药品配置和药品效期。（三）科室质量管理31.有血液净化诊疗规范，医师每日查房，护士正确执行治疗医嘱，实施血液净化治疗护理常规，严格执行查对程序。2.制定血液净化患者登记及病案管理制度。3.建立与完善运行数据库，定期评价诊疗质量，有持续改

3、进措施。4.血液净化质量指标达到市质控中心标准。现场检查：(1)查血液净化诊疗规范、护理常规，查房记录、医嘱执行情况。(2)查血液净化患者登记和病案管理措施。(3)查运行数据库，定期评价诊疗质量及持续改进的记录。(4)查血液净化相关常用质量指标达标情况。（四）医院感染管理和监测21.严格执行医院感染管理制度，有监测记录。对消毒、无菌物品标明有效期限并定期更换。2.根据市质控中心要求，对血液净化患者进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒血清学的检查。3.按规定对医疗废弃物进行分类处理。4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，检测消毒剂残留量。现场检查：(1)查院感监测记录和消毒无菌物品效期。

4、(2)查传染患者隔离情况和乙肝、丙肝、HIV、梅毒血清学的检查情况。(3)查医疗废弃物分类处理情况。(4)查反渗机、供水管路消毒剂残留量记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（五）血液透析机与水处理设备管理21.每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录等。2.建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、定期维修记录。3.各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限内。现场检查：(1)查3份透析机档案。(2)查水处理设备档案。(3)抽查2种透析器材使用期限以及外包装情况，查库房环境。（六）透析液质量监测与配制管理

5、21.制定透析液和透析用水质量监测程序，有监测记录。2.透析用水和透析液管理符合上海市血透质控标准的要求。定期进行残余氯、硬度及电导率监测。透析用水和透析液细菌菌落计数、内毒素和透析用水化学污染物检测合格。3.透析液和透析粉按III类医疗器械管理（国家食品药品监督管理局，医疗器械分类编号6845-07），符合《YY0598血液透析及相关治疗用浓缩物》行业标准。4.透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。现场检查：(1)查透析液和透析用水质量监测记录。(2)查透析用水定期残余氯、硬度及电导率监测（前处理系统）记录，透析用水和透析液细菌菌落计数、透析液内毒素检测和透析用水化学污染物测

6、定的记录。(3)查透析液和透析粉是否符合行业标准。(4)查透析液配制操作常规和配置符合情况。（七）透析器复用管理21.必须使用依法批准可重复使用的血液透析器。血液透析器只复用于同一患者，并明确标签。复用前向患方告知，并签署知情同意书。2.乙肝、丙肝、艾滋病以及梅毒阳性患者使用的血液透析器不复用。3.所有复用记录均注明记录日期、时间并签名。4.复用设备经测试性能完好。现场检查：(1)查使用的复用血液透析器是否在依法批准的范围内。(2)查复用禁忌症，血液透析器复用标签是否属同一患者，签署的复用知情同意书。(3)查复用设备性能。(4)根据以下要求，抽查5份复用记录：采用半自动复用程序，低

7、通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用次数不超过10次。采用自动复用程序，低通量血液透析器复用次数不超过10次，高通量血液透析器复用次数不超过20次。