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时间:2019-12-04
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1、不良分析报告模板 如何拟写一份不良分析报告呢?下面由为大家整理的不良分析报告模板,供大家参考。 造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。 护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情,造成了护患矛盾产生,影响了医院的护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 20xx年第一季度共发生护理不良事件6例,来源于临床科室及门诊科室,虽未给患者造成严重不良后果,但也影响了医院的护理安全。 二、发生不良事件的原因 1、查对制度落实不到位:不认真
2、执行各种查对制度,具体表现用药查对不严,在给病人发药时未能及时发现患者外出,未告知病人用药须知,未能提高患者用药依从性。 2、巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士在值班,夜班如无新入院病人,则减少进病房巡视次数,或巡视时走 马观花,未仔细检查病人的生命体征;或认为新入院病人无大碍,未详细了解病人情况及时发现病情变化。 3、护理人员缺乏急救意识,不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗,大多数病人病情稳定,生存期长,护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验,对不常规的严重并发症没有预先性,缺乏观察处理经验。 4、个人防护不到位,特别是在为
3、患者进行操作治疗时,违反操作规程,个人防护意识不强,简化流程,存在懒惰心理,工作随意性太强,导致被。 5、安全防护措施不到位,未认真向患者及家属告知,对于一些病情不平稳的患者,特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估,工作疏忽大意,导致产妇起床解手出现晕厥。 6、护士长监管力度不够,特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。 三、预防护理不良事件发生的措施 1、护士长认真组织学习核心制度,特别是查对制度,必须做到人人熟练掌握,同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理,只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。 2、严格执行分级护理制度,
4、密切观察患者病情变化,按照级别护理巡视病房,对高危患者进行评估,采取安全防护措施,如床栏、约束带等,同时告知家属留陪侍人,必要时悬挂安全警示标识。 3、组织学习各种操作流程,教育护理人员加强责任心,不能随意 简化流程,不能存在懒惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度,加大健康教育的宣传力度,对有可能发生的护理不良事件要有预见性,将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通,多说一句话、多走几步路,也许就能减少很多不良事件的发生。 5、对第一季度发生的不良事件,组织护理安全管理委员会进行分析讨论,并对全院护理人员进行警示
5、教育,以杜绝类似事件的发生,将不良事件的发生率降低最低。 一、数据收集 1 2 3、 二、主要不良原因分析 1、导光板来料不良 因为厂家在1000级净化房生产,10000级贴保护膜,导致导光板来料存在大量毛尘、杂质,来料不良率在30%左右,其中揭膜残留在显示区域不良占来料不良总数的20%,直接造成半成品不良在6%左右 2、存储与来料检验(参考实验1) 来料IQC检验、库房拆包点数量等环境不符合要求会导致大量杂质、毛尘吸附到产品保护膜表面,贴合时揭膜又吸附到产品表面,因为IQC、库房不是每包都拆,所以当产线用到拆过包装的产品时不良会上升到1
6、5%左右,占总不良2%左右3、车间生产环境 车间环境无尘室等级在10W级别,贴合机里动态能到1000,边缘治具旁边在1W级,我们上线前需要在10W级裁切导光板四周保护膜,停留几分钟再进行入1W经左右的治具上揭膜,这个过程中也会产生毛尘,一般的显示产品都是在1000级房生产,所以我们的制程过程洁净度也不符合业界做法,从产线一些数据可以看出此问题,平常生产不良15%左右,如果有几个外来人员在无尘室工操作,不良能达到25%,空调不开,拆包拿出来烘烤等也会产生不良,总共5%-10%左右4、标准问题 成品标准:1、周边区域(距四周边1cm范围内)直径小于0.25,数量小于3个,间距大于
7、3cm;2、中心区域直径小于0.15,数量小于2个,间距大于5cm因为杂质、毛尘点组成成品后打光会形成亮点,会扩大0.5-1.5倍左右成品0.25MM的点来料需控制在0.12-0.15左右,成品0.15MM的点来料控制在0.05-0.10左右,所以也有存在1%左右的误判产品 三、改善措施及建议 1、导光板来料不良 联系厂家处理,退货或返工,要求厂家立即改善 厂家品质经理回复将他们库存进行复检,将保护膜贴合移到
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