ERCP术后胰腺炎.ppt

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1、ERCP术后胰腺炎泰州市人民医院消化内科朱家沂Post-ERCPPancreatitis(PEP)概述ERCP在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创治疗的新篇章但ERCP仍是内镜技术中最难掌握的ERCP的技术瓶颈--------选择性插管ERCP的安全瓶颈--------PEP、出血、穿孔概述PEP发生率为1.1%－12.55%有5%PEP患者可发展为SAP作为一种侵袭性操作，ERCP存在一定风险2010年出台了ERCP操作指南尽量避免诊断性ERCPPEP发生机制化学性、酶－－造影剂、胆汁进入胰管流体静力学性－－胆、胰管压力升高机械性－－壶腹部水肿、括约肌痉挛热学

2、－－EST、针刀预切开细菌性－－一过性菌血症，高达27%PEP发生机制PEP大部份PEP是一种自限性胰腺反应小部份PEP属于真正的胰腺损伤PEP危险因素PEP操作者相关因素患者相关因素操作相关因素患者相关因素年轻患者，≤60岁女性可疑oddi括约肌功能障碍复发性胰腺炎既往有PEP史乳头旁憩室胆总管不扩张，≤10mm胆、胰管变形操作相关因素因难插管，插管时间≥10min胰管显影≥5次EPT、副乳头括约肌切开预切开球囊扩张操作者相关因素操作者技术不熟练操作经验不足患者相关因素年龄、性别是发生PEP最密切的因素30岁的危险性比70岁的大1倍特别好发于女性肥胖者随年龄增长，胰

3、腺外分泌功能减退胰腺萎缩、酶活性降低SOD15个群组前瞻性研究及52个群组回顾性研究的Meta分析表明可疑SOD患者发生PEP的相对风险是4.09尽管放置胰管支架，PEP发生率仍＞30%复发性胰腺（RAP）70%－90%RAP患者都存在SOD有RAP病史者，PEP的风险增加2倍操作相关因素插管困难是指插管超过8次才获得成功者插管时间＞10min是PEP的危险因素插管＞20次时，PEP发生率达14.9%操作相关因素内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内镜中心使用术后出血发生率降低，但PEP明显增加PEP发生为16.1%而EST联合EP

4、BD，PEP发作率明显降低操作相关因素括约肌预切开（pre-cut）常被用于反复插管失败时，此时乳头明显水肿如插管困难，主张尽早行预切开预切开指征ERCP治疗措施明确内镜医生预切开技术成熟操作相关因素胰实质显影胰管显影程度与推注速度和量有关一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化PEP发生率明显增加PEP还与造影剂的PH值有关动物实验显示：PH6.9组胰腺水肿、淀粉酶升高，而PH7.3组胰腺几乎无损伤PEP诊断ERCP术后，持续类似胰腺炎发作的中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的3倍符合胰腺炎诊断的影像学依据PEP诊断需符合至少2项PEP预防问题与展望PEP诊断PEP

5、诊断大部份PEP患者腹痛多于术后6h内出现很少在术后12h后发生ERCP术后腹痛，血淀粉酶＞1000U/L，有利于PEP的诊断ERCP术后3h血淀份酶正常，只有1%患者发生PEP无症状高淀粉酶血症：可查腹部CT，以鉴别PEPPEP预防问题与展望PEP诊断PEP预防严格把握ERCP适应症是最好的预防尽量不作诊断性ERCP充分应用CT、MRI、MRCP、EUS等辅助检查PEP诊断PEP预防问题与展望药物预防抗炎药物，大部份治疗不理想NSAID类药物类固醇激素抗氧化剂PEP诊断PEP预防问题与展望药物预防解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛硝酸甘油多中心随机对照　研究显示无统

6、计学意义PEP诊断PEP预防问题与展望药物预防胰酶抑制剂生长抑素及其衍生物能显著降低PEP的发生率能起到让胰腺休息的作用PEP诊断PEP预防问题与展望药物预防抗蛋白酶药物加贝酯国内外研究结果均显示能降低PEP发生率ERCP术前、术后各用0.5此外，肝素、乌司他丁也可降低PEP发生PEP诊断PEP预防问题与展望改进操作预防提高插管成功率反复多次的插管失败，导致乳头水肿，括约肌痉挛胰管显影是PEP发生的重要危险因素选择性插管成功是ERCP能否成功的关键把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用导丝插管技术，适当的预切开是提高ERCP成功率，避免PEP发生的核心技术PEP诊断PE

7、P预防问题与展望改进操作预防导丝插管技术采用该技术可明显提高插管成功率避免反复胰管显影，明显降低PEP发生1、导丝直接选入胆管2、导丝保留法，导丝保留在胰管PEP诊断PEP预防问题与展望改进操作预防十二指肠乳头括约肌预切开（PST）1、切开刀预切开2、针状刀预切开PST能明显提高选择性插管的功率同时也略微增加了PEP发生的风险这与采用PST的时机、操作者的熟练程度相关PEP诊断PEP预防问题与展望改进操作预防保持胰胆管通畅预防性使用胰管支架对困难插管、SOD、EPT患者能明显降低PEP的发生虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济学角度分析，对高危患者预