硬脑膜下血肿标准护理计划

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1、硬脑膜下血肿标准护理计划主要护理问题预期目标护理措施1．潜在并发症：意识障碍1．病人能够保持良好的意识水平，表现为神志清楚或意识障碍无进一步加重1．评估和记录意识障碍的程度及病情变化2．指导病人或家属预防受伤的保护措施，如：使用病床床挡，确保床上无引起病人受损伤的物品，必要时给予适当约束3．防止可能的损伤（癫痫发作、气道梗阻、误吸）4．重症意识障碍者：做好眼睛、口腔、皮肤、进食、排泄的护理，协助病人满足生活需要2．潜在并发症：脑疝1．护士严密观察病情，及早发现病情变化并通知医生1．严密观察病人病情变化，尤其是意识、瞳孔变化2

2、．有硬膜下引流管的病人应严密观察引流液色、量、性状，及时发现异常情况，保持引流管通畅，防止引流液逆流3．病人发生脑疝时，应迅速建立静脉通路，遵医嘱应用脱水药物4．备齐抢救药物及器材于病人床旁3．潜在并发症：感染1．病人能够描述可能会增加感染的危险因素2．病人不发生感染1．评估和记录伤口状况。2．观察并记录感染的危险因素存在渗出物、排出物水肿炎症高热3．保持伤口敷料清洁干燥。4．遵守无菌原则。5．定期测量并记录体温，必要时采取降温措施。6．遵医嘱给予抗生素。7．加强营养，提高机体抵抗力。8．加强引流管护理，保持引流管通畅，防止

3、引流液逆流引起逆行感染4．有受伤的危险1．病人没有受伤2．病人能够自述相关危险因素及预防措施1．监测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、颈椎病、低血压等病史2．保持病房安静，避免大声喧哗，减少不良刺激，保证病人有良好的休息环境，出现脑膜刺激征的患者，应将其安置在避光的病室，避免外界刺激，使病人情绪稳定3．意识障碍或幼儿应加床挡，防止病人坠床。躁动的病人可进行约束，必要时用镇静剂4．指导病人绝对卧床休息5．采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素，及预防措施5．有皮肤完整性受损的危险1．病人皮肤完整、无损伤2．病人及家属了解

4、导致皮肤完整性受损的因素及预防措施1．评估和记录皮肤的完整性和弹性2．如无禁忌，每两小时翻身一次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。根据患者情况应用胶原蛋白材料保护受压部位3．正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤4．确保被褥柔软整洁、无碎屑5．清洗并擦干皮肤，当排便失禁时，使用保护性油膏，及时更换床单6．必要时使用缓解压力的附带帮助。如：气垫床等7．如无禁忌，鼓励病人进平衡饮食和摄入足够的体液8．评估和记录伤口情况，并根据情况换药9．加强引流管护理，减少引流液对局部皮肤的刺激6．语言沟通障碍1．病人能有效的进行沟通1．了解病人的

5、基础语言水平，评估沟通能力能明白手势/图片/字的含义能听懂别人说的话能自主说话2．评估病人的体力，观察并记录呼吸困难的情况3．病人手边放置呼叫器4．做好心理护理，对病人的挫折感表示理解，了解病人心理需求，熟悉病人生活习惯，主动满足要求5．严密观察病人的非语言性沟通方式，如手势等6．鼓励病人说话，当病人尝试沟通时应耐心倾听，沟通成功时应给予赞扬和支持7．讲话应缓慢而清晰，重复关键词，必要时用手势，并给病人以充足的时间回答8．鼓励家属探视，借助其做翻译，增多交流机会9．给病人简单清楚的指示给病人具体的指示，如“用手指指出你哪儿不

6、舒服”避免使用专业术语，注意非语言沟通10．病人语言表达有困难者，应多花时间与其交谈，鼓励多说话，可练习重复你的话，从单字开始，循序渐进11．提供实物或图片，反复重复物体的名称，让病人建立物体与名称之间的联系12．指导家属即使病人没有反应也要多对病人讲话如何进行有效的沟通尝试理解病人的非语言性沟通信息给病人提供语言训练的机会7．知识缺乏（特定的）1．病人能说出对诊断、预后、治疗方法的理解及对手术前后知识的了解1．评估和记录病人对诊断、预后、预后、治疗方法、药物、随访的理解水平。2．提供理论知识，解释药物和治疗的作用及其注意事

7、项，帮助病人配合治疗