个案护理报告模板

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1、.护理专业生产实习个案护理报告学生姓名：指导老师：实习医院：临床科室：完成时间：word资料.文题：高血压患者的护理一、引言（简明阐述该疾病的特点及流行病学状况，说明完成此报告的目的及意义，字数不超过200。）高血压是最常见的心血管病，是全球范围内的重大公共卫生问题。伴随着我国居民的生活水平和饮食习惯的逐渐改善，我国公民高血压发病率也逐年上升，2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数超过1.6亿。与1991年相比，患病率上升31%，患病人数增加约7000多万人，同时，高血压发病日

2、益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。在这种情况下，高血压患者的护理就显得尤为重要，既可以为高血压患者的康复做出很大的帮助，同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。二、评估Part1患者基本情况患者姓名：年龄：60性别：男入院时间：2014-9-24体重：60Kg身高：174cm体重指数：19.8入院方式：步行饮食（医嘱）：低盐低脂饮食护理级别（医嘱）：Ⅱ级入院诊断：高血压Ⅱ级主诉：头痛2年，再发加重1月当前医疗诊断和现病史：诊断：1高血压Ⅱ级，高危2高血压肾病3双下肢动脉粥样硬化现病史：患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升

3、高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重，2014.9.14于宜都市第二人民医院治疗，诊断为“偏头痛，高血压病2级，高危组”，服用拉西地平，硝苯地平缓释片。出院后患者自觉头痛无明显好转，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊拟“高血压，头晕待查”收住入院。word资料.既往史（日期）：一般情况：良好，疾病史：呼吸系统症状：无，消化系统症状：无，泌尿系统症状：2014.9.14于宜都市第二人民医院查尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示：2014.9.14于宜都市第二人民医院，血糖6.8umol/L,甘油三酯1.89mmol/L,神经精神症状：无，生

4、殖系统症状：无，传染病史：否认肝炎，结核或其他传染病史，其他：无特殊，预防接种史：按国家计划进行接种，手术史：否认手术史，外伤史：否认外伤史，验血史：无，过敏史：青霉素过敏。家族史：父亲：健在，其他：否认家族中有遗传性及传染性疾病；患者所患疾病的病理生理及临床表现：患者于两年前无明显诱因下出现头痛，伴有头晕，出汗，气温升高时加重，休息后好转。患者未予以重视，近日症状加重。Part2身体评估生命体征（时间：16:38:14）体温：36.6℃脉搏：57次/分呼吸：20次/分血压：138/86mmHg以下各个类别记下任何异常，如无异常可以在项目后的括号中打

5、钩：一般整体外观（）：皮肤（）：头颈部，包括眼、耳、鼻（）：呼吸系统（　）：心血管系统（　）：升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低。双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。神经系统（　）：word资料.内分泌系统（）：甘油三酯1.89mmol/L泌尿系统（）：尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示：160mg/dl腹部（　）：胃肠道（　）：　淋巴系统（　）：肌肉、骨骼系统（　）：行为和精神（　）：Part３心理社会特征（1）婚姻状况：已婚（2）社交：良好（3）家庭关系：良好（4）宗

6、教信仰：无（5）心理状况：患者子女均已成家，患者主要对自己疾病知识不是很了解，对于医院的新环境比较陌生和焦虑紧张，也不想经常在医院住院，给子女带来负担。Part4自理能力评估（在相应括号内打钩）ADL项目完全依赖需要极大帮助需要部分帮助完全独立（1）修饰（洗脸、梳头（）（）（）（√）刷牙、刮脸）（2）洗澡（）（）（）（√）（3）进食（）（）（）（√）（4）如厕（）（）（）（√）（5）穿衣（）（）（）（√）（6）大便控制（）（）（）（√）（7）小便控制（）（）（）（√）（8）上下楼梯（）（）（√）（）（9）床椅转移（）（）（）（√）（10）平地行走（）

7、（）（）（√）word资料.三、各项检查、检查结果及临床意义1、升主动脉增宽，左房增大，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣轻度关闭不全，左室舒张功能降低。长期血压升高导致。2、尿蛋白（+++），24小时蛋白定量示：160mg/dl肾小球滤过功能降低，高血压肾病3、甘油三酯1.89mmo轻度的单纯甘油三酯升高，甘油三酯偏高，后果是容易造成“血稠”，即血液中脂质含量过高导致的血液粘稠，在血管壁上沉积并堵塞血管，渐渐形成小斑块，即我们平时说的动脉粥样硬化4、双侧股总动脉粥样斑块形成，余双下肢动脉细小硬化斑形成，血流尚通畅。四、目前用药药物（商品名、药品名）剂量、

8、剂型途径、次数药物类别和作用用药原因主要副作用注意事项硝苯地平控释片（拜新同）片剂30mg口服bid处方药，