护理_个案模板_.doc

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1、..护理个案学生姓名班级学号实习医院科室个案名称指导老师..下载可编辑....云南省肿瘤医院（昆明医科大学第三附属医院）护理病史记录Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名性别年龄科别床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业文化程度职工医保个体医保自费其他入院日期时间入院诊断入院方式：□步行□扶轮椅□平车从何处入院：□急诊□门诊□转入其他二、护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）..下载可编辑....三、护理评估（生活情况及自理程度）1、饮食营养：牙齿：□正常□义齿□缺损口腔粘膜：□完整□充血□破溃□出血□白斑增加量进食：□正常□较前开始时

2、间：减少量营养状况：身高cm体重kg发育：□体胖□消瘦普食咀嚼困难：□吞咽困难□呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好：□咸□甜□酸□辣□无2、排泄情况：大便：□正常□失禁□腹泻次/d□便秘□柏油便□便血小便：□正常□失禁排尿次数次/dml/次□尿潴留□尿血□膀胱刺激症3、其他：肢体：□正常□骨折□残缺□瘫痪义肢：□左□右活动方式：□下地活动□床上活动借助工具：□拐杖□轮椅自理：□全部□部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：□沐浴□入厕活动：□正常□活动后疲乏□活动后心慌气短□活动后疼痛体位：□自主□患侧卧位□强迫体位□半卧□坐卧□半卧位□平卧位□俯卧位□侧卧位睡眠/舒适：□正常□无法入睡□早醒睡眠h/晚

3、纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：□完全认识□部分认识□不认识态度：□正确对待□很重视□忽视其他4、心理社会：□平静□忧郁□害怕□忧愁□无助□焦虑□依赖5、就业状态：□固定职业□丧失劳动力（长期短期）6、住院顾虑：□无□经济问题□自理能力其他..下载可编辑....四、护理体检生命体征：T℃、P次/min□规则□不规则、R次/minBPmmHg意识：□清醒□嗜睡□模糊□昏迷□谵妄定向力：□准确□障碍（自我时间地点人物）语言表达：□正常□失语□含糊□体语纠正方法：视力：□正常□失明（单/双）□视力障碍纠正方法：□远视/近视□白内障/青光眼听力：□正常□减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态

4、：□正常□深□浅□快□慢□憋喘□端坐呼吸咳嗽：□无□干咳□脓性痰□痰易咳出□不易咳出辅助呼吸：□无□气管插管□气管切开□机械呼吸□简易辅助呼吸皮肤：完整性：□完整□压疮部位范围深浅分泌物颜色：□正常□苍白□发绀□潮红□暗红色□出血点□皮疹□瘀血□黄染部位其他：□无□水肿部位：□足□小腿□凹陷性□非凹陷性□瘙痒脱水：□无□轻度□中度□重度（表现为）胃肠道症状：□恶心□呕吐呕吐物量颜色□腹胀□腹痛（部位）腹部：□软□肌紧张□压痛/反跳痛□腹水（腹围）引流管：□无□有（类型引流液）造瘘口：□无□有肛周：□无异常□肛裂□外痔□肛瘘五、专科检查辅助检查结果..下载可编辑....五、初步护理诊断七、

5、护理措施：八、患者对疾病认识情况（心理特征）九、观察要点责任护士签名..下载可编辑....Ⅲ、护理病程记录（动态记录）日期时间护理记录（PIO）签名学生老师..下载可编辑....十、护理小结：（患者住院期间整体治疗、护理经过的总结和评价）十一、出院健康教育：实习医院实习护士签名日期带教老师..下载可编辑..