个案护理模板

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1、宁夏医科大学总医院神经病学中心疑难病例讨论记录时间2016年12月7日病区神经内科记录人马彩虹主持人马彩虹职称护师参加人员刘晓玲、周润、许淼、陈晓丽、李金兰、一般资料患者姓名：成永福性别：男年龄：77住院号：B431066入院诊断：脑梗塞病情简介患者男性，77岁，主因左侧肢体无力伴言语不清14小时于2016年11月30日21时收住入院，诊断：脑梗塞。既往有高血压、糖尿病史20年。患者意识呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应均消失。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级。给予留置胃管，尿管，脱水降颅压、降血压，改善循环，营养支持，止喘治疗。患者痰

2、液多，入院后全身水肿，阴囊水肿明显，10小时入量1085ml，出量500ml。12月4日患者病情加重，意识呈昏迷状，BUN18.95mmol/L，肌酐408.6umol/L，血糖24.06mmol/L，白蛋白27.6g/L。遵医嘱予以胰岛素4-6ml/h静脉泵入治疗控制血糖。患者大便每日2-3次，肛周皮肤潮红。讨论的护理问题1、如何做好该患者皮肤护理？2、如何行该患者有效排痰?3、进行胰岛素泵治疗期间，血糖如何控制在最佳范围内及护理注意事项是什么？讨论经过记录刘晓玲：1、患者采取健侧卧位，右侧肢体活动幅度不宜过大，局部皮肤使用特殊敷料保护。2、定时翻身，每

3、2小时一次。3、及时清理肛周粪便，交替使用皮肤保护膜和造口粉。4、使用软垫将阴囊皮肤保护并抬高以减轻水肿。5、抬高双下肢30度左右，将双足跟悬空。周润：1、加强拍背以促进痰液排出。2、定时予以氧化雾化吸入稀释痰液，及时吸痰防止感染。3、必要时可体位引流。陈晓丽：1、血糖监测记录单中，注明使用胰岛素的量。2、营养液经胃管匀速滴入，确保血糖的平稳。3、预防低血糖的发生。4、加强监测血糖。主持人总结该患者病情较重，加强翻身拍背，雾化吸入，及时吸痰。每小时监测血糖，并及时告知医生处理，必要时请内分泌科医生会诊协助处理。做好气管切开及呼吸机使用的准备。宁夏医科大学总

4、医院神经病学中心个案护理模板记录时间年月日病区记录人参加人员病情介绍护理措施护理体会参考文献护士长签名：