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时间:2020-01-12
《急性坏死性胰腺炎》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、急性出血坏死性胰腺炎胰腺占急性胰腺炎的10%—20%,胰腺肿大变硬,腺泡及脂肪坏死,血管出血坏死,脂肪坏死可累及周围组织如肠系膜和后腹膜。表现为突发的上腹部剧烈疼痛,恶心,呕吐及中毒症状,有明显的腹膜刺激症状,血性腹水,麻痹性肠梗阻,脐周或两侧腰部有蓝色瘀斑,早期常出现重要脏器功能衰竭、休克、少尿、呼吸困难、精神错乱。后期可出现消化道出血、腹腔出血、重症感染及弥漫性血管内凝血(DIC)等,CT可确定胰腺坏死及坏死范围。病情严重,凶险,发展迅速,并发症多,目前病死率国内报告为30.2%—39.3%,国外报告为20%—60%,少数病
2、例可发生猝死。症状体征 1.腹痛、腰背部,肩胛部放射痛,或腰部呈束带样疼痛。发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动,恶心、呕吐蛔虫或便血史。 2.体检注意巩膜、皮肤有黄染,休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。腹部压痛及反跳痛的部位,肌紧张的程度和范围,腹部包块、腹水,肠鸣音减弱或消失,腮腺及睾丸肿痛。诊断检查 1.病史详询腹痛的部位和性质,有无腰背部,肩胛部放射痛,或腰部呈束带样疼痛。发病前有无暴饮暴食(特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动,有无恶心、呕吐蛔虫或便血史。既往有无类似发病史,如何治疗,
3、有无黄疸、胆石症、胆道蛔虫和高血脂病史,3周内有无与腮腺炎患者接触史或病前是否患过急性腮腺炎。 2.体检注意巩膜、皮肤是否有黄染,有无休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。注意腹部压痛及反跳痛的部位,肌紧张的程度和范围,有无腹部包块、腹水,肠鸣音减弱或消失,腮腺及睾丸有无肿痛。 3.检验作血常规、尿常规、红细胞比容、血糖、血钙、血磷、肝和肾功能、血生化、血和尿淀粉酶以及动脉血血气分析检查。有条件时,应测定变性血红蛋白、脂肪酶、弹力蛋白酶、载脂蛋白A2(Apo-A2)、C反应蛋白,有助于胰腺坏死的诊断。 4.腹腔穿刺有腹
4、水者行腹腔穿刺,注意抽出液是否为血性,并行淀粉酶和血清脂肪酶活力的测定。 5.B型超声波检查、CT检查可以明确胰腺病变的性质、部位和范围,有否胰外浸润以及范围和程度。定期CT检查可以观察病变演变的情况。治疗方案 治疗原则: 1.非手术治疗诊断明确,临床表现不严重、坏死胰腺及其周围组织无感染时,可先采取积极的保守治疗。 (1)禁食,持续胃肠减压。 (2)补充血容量并注意纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡。 (3)抑酶剂等的应用:应用阿托品、5-氟尿嘧啶、抑肽酶(8万~12万U,静滴,4/d,病情好转后减量),有条件时可用
5、生长抑素(施他宁)及其类似物(善得定)。 (4)营养支持。应用全胃肠道外营养,适当补充钙剂。有高血糖者,应用胰岛素。 (5)应用有效抗生素,以防止感染的发生或发展。 (6)腹腔灌洗用于重症胰腺炎早期。方法:在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平,于脐下插入流出管达腹腔最低位,在15min内经输入管灌入腹透液1000ml,夹管30min后,开放流出管,1/h,至腹腔灌洗液无混浊、淀粉酶测定正常为止。 2.手术治疗 (1)适应证:①坏死性胰腺炎的诊断尚不明确,又不能排除其他需要手术治疗的急腹症者。②出血坏死性胰腺炎经非手术治疗
6、后临床上未见明显好转或继发胰腺和胰周感染者。③胆源性胰腺炎,如蛔虫钻入胰管或胆总管结石所引起的胰腺炎患者。 (2)手术方式:①引流术:切开胃结肠韧带和胰腺包膜,在网膜囊及腹腔内置多根引流管。②坏死组织清除术:充分切开胰腺包膜,清除胰腺及胰周坏死组织,腹腔内放置多根引流物。③规则性胰腺切除:胰腺坏死局限者,可行规则性胰体尾部或颈部切除,胰腺切除区放置引流。④附加手术:胆道引流、空肠营养性造口或胃造口术。 术中注意点: 1.根据患者的全身情况、病灶的范围与发展程度、技术条件,选择适当的手术方式。 2.全面探查腹腔,不要遗漏病
7、灶,尤其是胰外浸润病变,如小网膜囊、肠系膜根部、左结肠后、腹膜后及肾周围。 3.探查和清除坏死组织时,应保护好周围血管及脏器。 4.清除物应送病理检查及细菌培养和药敏试验。 术后处理: 1.监护治疗。 2.维持水和电解质平衡,适当输血及血浆。 3.营养支持。应用全胃肠道外营养,待肠鸣音恢复后逐渐经空肠造口管用要素饮食行肠内营养。手术2周后,一般可过渡到经口饮食。 4.注意防治呼吸、肝、肾功能衰竭,并注意腹腔内大出血以及消化道瘘,一旦发生,作相应处理。 5.每日查血钾、钠、氯、钙、磷,血糖及动脉血血气分析,还应作腹
8、腔液淀粉酶测定以及细菌培养和药敏试验,直至病情稳定。 6.定期作CT检查,了解病情发展趋势,及时发现新的坏死或(和)感染病灶。 7.术后并发症的处理 (1)成人呼吸窘迫综合征(ARDS) (2)应激性溃疡:用奥美拉唑等抑制胃酸分泌药物。少数经积极保守治疗
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