三十六、临床科室应知应会

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1、临床科室重点制度应知应会(-)患者病情评估制度_、患者病情评估的重点范围包括：门诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。二、患者病情评估工作应市具有主治医师以上技术职称人员完成。三、普通患者病情综合评估应在48小时内完成，急诊患者在1小时内完成,ICU患者应在］5分钟内完成。J四、医师对门诊患者进行评估时耍严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗。若门诊医师认为需要住院治疗而患者拒绝入院治疗的，门诊医师必须做好必要的知情告知,详细告知患者

2、可能面临的风险，并在门诊病历中由患者签名表示拒绝住院治疗。五、患者入院后，主管医师应对•患者全面情况进行初步评估。六、对患者在入院后发生特殊情况的，应及时向上级医师请示,再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。七、患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。八、手术前评估按手术风险评估制度执行。九、对于急危重症患者的病情评估，应在患者病情加重时，进行再评估，并及时调整治疗方案。十、临床医师还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面

3、衡量患者的心理状况。十一、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人。十二、患者病情评估结果及告知患者情况应及时记录在病程记录中,评估表跟随病历归档。(二)住院患者身份识别、转接与登记制度1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号、住院号、腕带等其中2种方法确认患者身份。1、ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍、无名等患者，由患者陪同人员陈述患者姓名，必须按规定使用“腕带”标识。2、介入治疗或有创治疗活动、标木采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食

4、前，医护人员应讣患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。3、在诊疗活动前，实施者必须亲口与患者或其家屈进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。4、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识。（2）围手术期患者“腕带”使用必须依据护理部规定。5、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）急诊科危重患者转科:由医务人员护送，确保搬运安全；出

5、示患者在急诊就诊病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并完善交接手续后，方可离开。（2）急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者:由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一般情况、生命休征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，并完善交接手续后,方可离开。（3）病房与手术室转接患者:病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写交接记录。（4）手术

6、室与病房转接患者:手术后，手术室护士应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写交接记录无误后，方可离开。（5）病房与ICU转接患者:由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写交接记录无误后，方可离开。（6）病房与产房转接患者:病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写交接记录无误后,方可离开。。（7）产房与病房转接患者:产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药

7、品应用情况、新生儿情况等，填写交接记录无误后，方可离开。（8）介入放射科与病房转接患者:由医务人员护送，保证搬运安金；介入放射科护上认真交接，内容包括：患者一般情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写交接记录无误后，方可离开。（三）转科、转院制度一、转科制度1、患者转科前应首先请转入科室会诊，共同对患者病情进行评估，同意后再安排转科。2、认真执行知情告知程序，向患者或近亲属告知转院或转科的理由以及不适宜的转诊、转科所导致的后果。3、开出医嘱，写好转科记录，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入程，并当面向转入科

8、人员交待病情，移交病历。4、转入科医务人员接诊后应按接诊新述占的程序，重新下达医嘱，写好转入记录。5、6、转入科室对转科患者应优先安排床位,及时转科。转科记录本由转出科室保管患者病情不适宜转科时，相关科室共同会诊就地抢救治疗。二、转院制度1、_般患者转院治疗，由科室主任出具转诊证明同意签字，经主管院长（张院长）同意签