肌松药合理应用的专家共识

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1、肌松药合理应用的专家共识使用肌松药的目的1、为气管插管提供肌松条件。2、满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗。肌松药的合理选择1、选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。3、常用的非去极化肌松药置入喉罩剂量为1～2倍ED95，气管插管剂量为2～3倍ED95。常用药物的ED95常用药物的剂量和时间影响ED95的因素1、年龄不同年龄肌松药的ED95有差别，老年患者非去极化肌松药的

2、ED95比青壮年患者低。2、性别非去极化肌松药的ED95女性比男性低。3、血浆蛋白各种肌松药在血液内与血浆蛋白结合的比率不相同。维持期的肌松药根据肌松药特性、患者病理生理特点、药物的相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，个体化用药。手术期间多选用中、短时效肌松药。对于长时间手术、体外循环心内直视手术以及术后需行机械通气的患者可选用长时效肌松药。整个手术期间没有必要保持同等深度的肌松。术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药。通常间隔30min追加中时效肌松药，60min追加长时效肌松药，非去极化肌松药维持剂量一般为初量的1/5~1/3，应以最少量的肌

3、松药达到临床肌松的要求。麻醉维持期不主张多次注射或持续输注琥珀胆碱。维持输注速度阿曲库铵和顺阿曲库铵必须低温保存，防止降解。Hofmann消除经Hofmann消除（pH和温度依赖性降解）的阿曲库铵和顺阿曲库铵作用终止很少依赖肝、肾功能，在肝、肾功能障碍时最好选用顺阿曲库铵。但是在肝、肾功能衰竭存在严重的内环境紊乱会影响Hofmann消除。肌松药的相互作用1、给予小剂量非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响2、作用消退中的非去极化肌松药对琥珀胆碱作用的影响1、诱导时采用预注法给予非去极化肌松药2、作用消退中的长时效肌松药对随后给予的中、短时效肌松药作用的影响肌松药的相互作用顺

4、卡和卡肌宁均属于中时效苄异喹啉类非去极化肌松药。1倍ED95卡肌宁90%肌颤搐恢复时间为30min，顺卡为40min。诱导时增加顺卡的剂量，势必延长其临床作用时间。麻醉维持期改用卡肌宁，因受顺卡肌松残留作用的影响，其时效也表现延长。需待顺阿曲库铵3~5个消除半衰期后（t1/2=18~27min），卡肌宁始表现出自身的时效特性。卡肌宁有组胺释放作用，可引发心动过速，严重时血压下降，而且长时间使用卡肌宁，代谢产物N－甲四氢罂粟碱可能蓄积，诱发惊厥。国外已较少在临床应用。肌松药的相互作用推荐单一的非去极化肌松药为减少肌松药联合应用出现的复杂相互作用，除麻醉诱导外，提倡根据手术

5、需要，恰当地确定剂量和给药时间，始终使用单一的非去极化肌松药；在合并使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌松药效应指导下给予肌松药。协同或拮抗肌松药效应1、协同肌松药效应的药物及病理生理状态卤族吸入性麻醉药、氨基糖甙类和酰胺类抗生素、抗癫痫药、氨茶碱衍生物、局麻药、速尿、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、奎尼丁、锂制剂，酸中毒、低血钙、低血钾、高血镁及重症肌无力，在合用上述药物或有上述病生理情况时，应适当减少肌松药的用量并加强监测。2、拮抗非去极化肌松药效应的药物及病理生理状态卡马西平、苯妥因、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、

6、雷尼替丁、氨茶碱；碱中毒、高血钙、高血钾、低血镁、烧伤，在合用上述药物或有上述病生理情况时可能需要适当增加肌松药的用量。特殊病人的肌松药应用（一）剖宫产孕妇（二）肝、肾功能衰竭患者（三）神经肌肉疾病患者需在全麻下实施急诊剖宫产手术的产妇，麻醉诱导时应选择起效快、时效短的肌松药，更重要的是需要防止产妇返流误吸和抑制新生儿呼吸的影响。琥珀胆碱具有起效快和时效短的特点，不能够给予琥珀胆碱的产妇，可选用3倍ED95罗库溴铵，如给予罗库溴胺后遇到不可预见的困难插管，特别是不能通气和不能插管，静注Sugammadex16mg/kg能够在3min完全拮抗罗库溴铵的肌松作用，确保产妇的

7、安全。产妇的肌松药应用肝、肾功能衰竭患者的肌松剂应用1、肝、肾功能障碍时，由于体内水钠潴留导致分布容积增大，较高的γ球蛋白结合了大量的肌松药，血浆胆碱酯酶活性降低所致突触间隙乙酰胆碱清除速率下降，表现为肌松药起效时间延长，初始剂量增加。2、主要经肝脏生物转化和肾脏排除的维库溴铵、经胆汁排泄的罗库溴铵、经肾脏排除的哌库溴铵和经血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱的清除半衰期将明显延长，应延长给药间隔时间。术前已完成透析的肾功能衰竭患者对肌松药的反应近于正常。神经肌肉疾病患者1、琥珀胆碱可使脊髓损伤与中风引起肌肉无力或麻痹、严重创伤、大面积烧伤、脊