hiv感染者合并慢性肾病的治疗指南(三)

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1、HIV感染者合并慢性肾病的治疗指南（三）（美国感染病学会推荐方案）（译自：ClinicalInfectiousDiseases2005;40:1559-85）201508上海市（复旦人学附属）公共卫生屮心凌云唐荣综述卢洪洲审校通信作者：凌云（1977—）,男（汉族），上海市人，本科学历，学士学位，住院医师，主要研究方向：感染性疾病的基础与临床抗逆转录病毒治疗HIV感染是导致HIVAN的根本原因，因而抗病毒治疗是HIV相关肾病的合理治疗选择。有研究数据提示单用齐多夫定対改善肾功能的作用较有限，而用HAART治疗的实质

2、益处更多。另外的研究分析发现，接受蛋白酶抑制剂的患者，较未接受抗病毒治疗或仅接受核首类制剂者，肌Bf清除率的下降率更低（0.08mL/min/mon对4.3mL/min/mon;P=0.04）。接受HAART治疗的患者，行肾活检可发现肾脏病理情况得到显著改善。不幸的是，一些患者在几年的HAART治疗后仍不可避免的进展为ESRD,机理不明。对HIVAN治疗有效的话，继续HAART治疗可降低HIVAN潜在的复发率。对于抗逆转录病毒药物的建议推荐1H1VAN患者使用主要由肾脏清除的抗病毒药，应减少剂量；由丁•透析可造成药

3、物额外损失，在血透后应增加药物剂量。推荐2肾功能减低的患者不应当使用核甘类药物，以避免乳酸中毒。推荐3接受即地那韦的患者每口至少饮1.5L的水以避免结石形成。接受即地那韦的病人在最初的6个月内定期检测肾功能和脓尿，之后每年2次；若不考虑肾结石，没有必要常规检查丿求结晶。若患者肾功能减低没有必要停用苗地那韦。使川讳地那韦的患者发牛肾结石时应停用，在肾结石好转后可以再次使用前地那韦；若患者发生前地那韦诱导的高血压、脓尿、横纹肌溶解症、急性或慢性肾功能障碍，应当永久的停用。推荐4以替诺福韦治疗的患者（在GFR<90mL/

4、min/1.73n?时），在接受•其它肾清除的药物邙可德福韦、阿昔洛韦、更昔洛韦或西多福韦）治疗时；合并其它疾病（糖尿病，高血压）时;以利托那韦合并蛋白酶抑制剂治疗的患者，每年至少检测肾功能、血磷、尿蛋白、尿糖各2次。抗逆转录病毒药物的推荐剂量有研究发现肾功能减低（肌肝清除率<70mL/min）的患者，接受NRTIs治疗时町能出现乳酸屮毒；目前诣无进一步的长期研究数据，不必因担心相对少见的副作用而减量使用。人多数的ARF是由抗逆转录病毒药物即地那韦、替诺福韦引起；冇报道利托那15偶尔会造成ARFo苗地那韦前地那韦主

5、要副作用是肾结石。它主要在肝脏代谢，在尿中的溶解度是PH依赖的，因此肾排泄极端重要。Kopp等报道苗地那韦尿结晶同一个新的综合征相关，主要包括腰背痛、肾实质充血性缺陷、CT检查没有肾结石。他们也报道了结晶尿、排尿困难、尿急等症状；并发现苗地那韦治疗的患者有20%可发生无症状的结品尿。苗地那韦治疗的患者发生脓尿，同逐步受损的肾功能相关，同解释的阻塞症状无关。治疗的危险因素包括低休重、苗地那韦使用lOOOmg每日2次、联合使用复方新诺明、合并感染HBV或HCV。引起肾结石的环境因索包括温度、人气压、湿度。苗地那韦联合利

6、托那韦的治疗方案是肾结石的高危因素；苗地那韦的浓度高峰同尿道症状和横纹肌诱导的肾衰和关。在苗地那韦治疗的最初的六个月内尿道症状的发生率最高，之后症状仍会发牛，但发牛•率显著降低。幸运的是苗地那韦造成的ARF可在停药后好转。当怀疑苗地那韦造成的肾毒性时，应当行丿录液检查查球结晶和脓床。茁地那韦同高血压、肾萎缩、间质性肾炎、伴发热和皮疹的肾衰、有持续片细胞尿的肾衰相关。每口至少摄入1.5升水来预防结石形成，特别是冇以上危险因索者。已达水化忖标时，再次使用即地那韦，很少会复发肾结石、脱水相关的ARF。有严重肾病的患者不必

7、担心不减量使川会增加肾结石的危险，因为几乎没冇约物会真的到达肾集合管。即地那韦复发性肾结石是因联用利托那韦导致的药物浓度过高引起;没有证据显示未联丿IJ利托那韦及其它抗病毒治疗的患者（仅以苗地那韦800mgq8h）会导致复发性肾结石。丿遏当注意前地那韦的副作用不仅发牛于长期使用者，也发牛于不连续的治疗。替诺福韦以无环核莒磷酸类抗病毒药物治疗（包插阿德福韦和西多福韦）可造成近段肾小管中毒。这类药物主要以原型在丿呆屮排泄；复合物积聚于近段肾小管，从而导致肾毒性，而且是浓度依赖性的。HIV患者接受阿德福韦治疗可造成不可接

8、受的肾中毒表现，主要特征是肾衰、低钾血症、低磷血症、代谢性酸中毒、尿钙、磷酸盐和钾消耗。然而阿德福韦的已被批准的治疗HBV感染剂最较小，肾衰的发生率较低。在最初的研究屮发现替诺福韦同高频发生的肾衰不相关，但没有包括原先就有肾病的患者。替诺福韦累枳的队列试验发现肾衰竭的发生率相当低，约为0.5%-1.5%。在使用含替诺福韦的治疗（连续或不连续使川替诺福韦）的患